模式化腹腔鏡肝左外葉切除術治療肝血管瘤的臨床應用(附44例報告)

司 爽，楊志英，譚海東，孫永亮，徐 力，劉立國，劉笑雷，周文穎，黃 笳

(中日友好醫院，北京，100029)

隨著腹腔鏡技術的不斷成熟及手術器械的進步，腹腔鏡肝切除術得到越來越廣泛的應用，其安全性、有效性也已得到國內外學者的認同[1]。對于肝左外葉的良惡性病變，腹腔鏡肝左外葉切除術已成為標準化的手術方式[2-4]。肝血管瘤作為最常見的肝臟良性腫瘤，腹腔鏡手術治療具有更為顯著的優勢[5]。我科在劉榮等學者的研究基礎上[2,6]，總結出一套模式化腹腔鏡肝左外葉切除術的操作方法，并在肝血管瘤患者中進行了臨床應用，療效滿意。現總結分析2012年1月至2018年1月我們為44例肝臟血管瘤患者采用模式化行腹腔鏡肝左外葉切除術的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組44例患者中男9例，女35例；31～62歲，平均(44.6±8.2)歲。11例表現出上腹脹痛或隱痛不適等癥狀，1例有肝血管瘤破裂手術史，余32例均為體檢時輔助檢查發現，無明顯腹部不適癥狀。術前根據腹部B超、腹部增強CT或MRI、肝臟超聲造影等影像學檢查明確診斷為肝血管瘤，同時合并膽囊結石或息肉3例。肝血管瘤直徑5～14 cm，平均(8.9±2.1) cm。肝功能均為Child A級，AFP均陰性，無合并肝硬化的患者。

1.2 手術器械 30°腹腔鏡、超聲刀、腔鏡直線切割閉合器，12 mm、10 mm、5 mm Trocar各一枚，無創傷抓鉗、腹壁縫合穿刺針、一次性取物袋、可吸收夾、Hem-o-lok等。

1.3 手術步驟(七步法) (1)患者取分腿平臥位，三孔法操作。氣管插管靜吸復合全身麻醉，患者取仰臥位，兩腿分開，頭高腳低30度，向右傾斜20°～30°。術者立于患者右側，第一助手立于術者對側，持鏡助手立于患者兩腿之間。臍窩下緣做10 mm弧形切口，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡監視下常規順序探查腹腔，明確血管瘤大小、數量、部位、邊界等，必要時超聲定位。定位明確后，三孔法施術，臍右上方腹直肌旁做12 mm縱行切口，穿刺Trocar作為主操作孔，置入超聲刀；左腋前線臍水平做5 mm切口，穿刺Trocar作為副操作孔，置入無創傷抓鉗。見圖1。(2)懸吊肝圓韌帶提拉肝左外葉。在腹腔鏡監視定位下，于劍突左緣用腹壁縫合穿刺針將7號絲線送入腹腔，穿刺肝圓韌帶下緣，再于劍突右緣用腹壁縫合穿刺針穿刺后提出絲線，體外打緊絲線，從而將肝圓韌帶提拉懸吊(圖2)。為減少對皮膚的切割，可于線結下墊小紗墊一塊。(3)沿鐮狀韌帶左側粗分出肝左外葉Glisson鞘。先抬起肝左外葉，用超聲刀離斷小網膜，直至Arantius韌帶根部。如有從胃左動脈來源的副左肝動脈，可用Hem-o-lok雙重夾閉后離斷。注意術前影像學檢查，確認肝門部入肝動脈的存在。再沿肝鐮狀韌帶左側，用超聲刀由淺入深切開肝臟實質。通常認為距肝表面1 cm內的肝組織中無粗大血管或膽管走行，可用超聲刀直接切開。接近Glisson鞘表面時，上下及前方肝組織稍加分離，便于腔鏡直線切割閉合器操作。(4)腔鏡直線切割閉合器離斷肝左外葉Glisson鞘。粗分出肝左外葉的Glisson鞘后，沿Arantius管方向插入腔鏡直線切割閉合器。出釘面置于肝臟上方，將Glisson鞘連同周圍肝組織一并切割離斷(圖3)。如有閉合端出血，可用可吸收夾或Hem-o-lok夾閉。(5)在肝臟膈面切開肝實質，粗分出肝左靜脈。用超聲刀繼續沿肝鐮狀韌帶向上切開肝臟，逐漸向深部離斷肝組織，接近肝左靜脈時，沿肝臟膈面切開肝臟實質1～2 cm，粗分出肝左靜脈。(6)腔鏡直線切割閉合器離斷肝左靜脈，切除肝左外葉。助手向前下方牽拉肝左外葉，主刀用腔鏡直線切割閉合器切閉離斷肝左靜脈連同周圍肝組織(圖4)，注意離斷角度稍偏左。用超聲刀沿左肝冠狀韌帶切開，直至左三角韌帶，切除左外葉(圖5)。左三角韌帶處用Hem-o-lok夾閉后離斷，以防止韌帶內血管出血。(7)處理創面、放置引流。最后，助手用無創傷抓鉗牽引肝臟切緣處的可疑管道，閉合殘端，主刀用可吸收夾一一夾閉(圖6)。創面止血后用生理鹽水沖洗，紗布蘸干，觀察有無出血、膽漏。創面可疑部位，可用止血紗布壓迫或縫合法處理。適當擴大主操作孔，用一次性取物袋取出標本。如診斷明確的血管瘤，可切碎后取出，以縮小切口。創面放置引流管，經副操作孔引出。切口用生物膠粘合，以利美觀。

圖1 切口布局圖2 懸吊肝圓韌帶 圖3 切閉Glisson鞘

圖4 切閉肝左靜脈 圖5 切除標本圖6 處理創面

1.4 隨訪 隨訪截至2018年5月，采用門診復查或電話隨訪，常規復查內容包括肝功能、超聲、CT或MRI等影像學檢查。

2 結 果

2.1 手術情況 44例均順利完成手術，3例同時行膽囊切除術，無一例中轉開腹，術中均未采用肝門阻斷。手術時間平均(119.2±45.6) min，術中出血量100(50,200) ml，自體血回輸11例，異體輸血1例。

2.2 術后恢復情況及隨訪 44例術后均經病理證實為肝海綿狀血管瘤。術后第1天即開始下地活動，術后1～3 d恢復進食，2～5 d拔除引流管。術后平均住院(6.3±2.0) d。術后發生并發癥2例，其中胸腔積液1例，內科保守治療后痊愈；盆腔積液1例，穿刺引流后痊愈。均無術后出血、膽漏、氣體栓塞等嚴重并發癥發生。術后患者均獲隨訪，未出現肝血管瘤復發等表現。

3 討 論

肝左外葉的解剖結構相對簡單，適宜行腹腔鏡手術切除。對于肝左外葉的占位性病變，規則性腹腔鏡肝左外葉切除術容易操作，已成為公認的首選術式[2-4,7]。但術者操作多依據術者個人經驗，缺少規范化、可重復化的操作方法。劉榮教授曾總結過腹腔鏡肝左外葉切除術的模式化操作方法，對這一術式的標準化、規范化起到了重要的引領作用[6]。我們團隊在此基礎上，經過反復實踐，結合自己的思考與經驗，摸索出一套改良的模式化腹腔鏡肝左外葉切除術的方法，并在肝血管瘤病例中進行了應用。

首先，在腹腔鏡戳孔設計方面，我們參考國內指南及共識[8-9]采用三孔法施術。主操作孔位于臍右上方腹直肌旁，既接近操作部位利于操作，又能取出標本；副操作孔位于左腋前線平臍水平，相對偏左外側，原因為在不影響手術操作、不顯著提升手術難度的前提下，兼顧了放置引流的需要。此外，兩個操作孔均位于下腹，對呼吸的影響較小，更利于患者術后的早期恢復。本組44例患者，術后第1天即下地活動，平均住院(6.3±2.0) d，也表明了此術式創傷小、術后康復快的優勢。

其次，與常見的離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶的方法不同，術中我們不離斷這兩個韌帶，而是對其加以利用。對于肝圓韌帶，我們用絲線將其懸吊牽引肝臟，在獲得張力的同時節省了一個輔助操作孔，取得了“減孔”的效果。而對于鐮狀韌帶，我們將其作為張力獲得點與重要的解剖標志點。不離斷肝鐮狀韌帶，避免肝臟過于游離，有助于操作過程中獲得張力；沿肝鐮狀韌帶左側解剖，以此為標志，可減少對門靜脈矢狀部的損傷。

再次，根據肝左外葉的解剖特點，我們在操作細節上做出針對性調整。對于肝左外葉的兩個重要結構(門靜脈矢狀部、肝左靜脈)，術中用腔鏡直線切割閉合器時需注意：離斷Glisson鞘時，于鐮狀韌帶左側離斷肝臟，以避免門靜脈矢狀部損傷；離斷肝左靜脈時，角度應適當偏左，以免肝中靜脈損傷，也要留出一旦閉合不充分縫合靜脈的余地。同時，在細致處理重要解剖結構的基礎上，術中無需阻斷肝門，也不必精細解剖，用超聲刀以“粗分離”為主，將肝組織“打薄”足夠切割閉合器使用即可，這樣可有效節省手術時間[10]。

最后，在手術安全性與有效性方面，我們采用上述模式化腹腔鏡肝左外葉切除術成功完成44例，術中均未行肝門阻斷，無一例中轉開腹，手術時間平均(119.2±45.6) min，術中出血量100(50,200) ml，僅1例接受異體輸血。術后患者恢復較快，術后發生并發癥2例，僅1例因盆腔積液需穿刺引流干預；術后隨訪，均未出現肝血管瘤復發等表現。可見，模式化腹腔鏡肝左外葉切除術應用于肝血管瘤病例方便、可靠，患者創傷小、術后康復快、術后并發癥少，臨床療效較滿意。

總之，模式化腹腔鏡肝左外葉切除術操作步驟簡便、器械便于獲得、有較好的可重復性，治療肝血管瘤安全、有效；同時，此術式簡便、易于推廣，可適于更多肝左外葉病變的治療。

參考文獻：

[1] Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery:The Louisville Statement,2008[J].Ann Surg,2009,250(5):825-830.

[2] 劉榮,趙國棟.肝左外葉切除“金標準”術式:腹腔鏡肝左外葉切除術[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(6):474-478.

[3] Liu Z,Ding H,Xiong X,et al.Laparoscopic left lateral hepatic sectionectomy was expected to be the standard for the treatment of left hepatic lobe lesions:A meta-analysis[J].Medicine (Baltimore),2018,97(7):e9835.

[4] Dokmak S,Raut V,Aussilhou B,et al.Laparoscopic left lateral resection is the gold standard for benign liver lesions:a case-control study[J].HPB(Oxford),2014,16(2):183-187.

[5] 司爽,楊志英,譚海東,等.完全腹腔鏡肝血管瘤切除術的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(5):328-330.

[6] 趙國棟,胡明根,劉榮.模式化腹腔鏡肝左外葉切除術:附71例臨床應用報道[J].南方醫科大學學報,2011,31(4):737-740.

[7] Hasegawa Y,Nitta H,Sasaki A,et al.Laparoscopic left lateral sectionectomy as a training procedure for surgeons learning laparoscopic hepatectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(5):525-530.

[8] 中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡肝臟切除手術操作指南[S].中國實用外科雜志,2010,30(8):669-671.

[9] 中華醫學會外科學分會肝臟外科學組.腹腔鏡肝切除術專家共識和手術操作指南(2013版)[S].中華外科雜志,2013,51(4):289-292.

[10] Lee BH,Yun SS,Kim MK,et al.Rationale and surgical technique of laparoscopic left lateral sectionectomy using endoscopic staples[J].Ann Surg Treat Res,2014,87(2):66-71.