腹腔鏡聯合同步新輔助放化療治療中低位局部進展期直腸癌的療效觀察

楊國華，秦長江，劉培杰

(1.開封市中心醫院，河南 開封，475000；2.開封市淮河醫院)

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其患病率及致死率均較高，僅次于胃癌[1]。近年，隨著人們生存環境的惡化及生活方式的無規律，使其發病率居高不下；而早期直腸癌患者多無明顯臨床癥狀，就診時多已為進展期。目前，有報道提示新輔助放化療可有效縮小腫瘤體積，并能減少腫瘤及其鄰近附屬組織的血供，進而給中低位局部進展期直腸癌患者提供有力的手術治療保障[2-3]。同時，現階段隨著醫學技術的不斷進步，腹腔鏡直腸癌根治術已在臨床取得廣泛開展，多數研究證實其效果確切[4-5]。2012年1月至2015年2月我院為中低位局部進展期直腸癌患者行腹腔鏡聯合同步新輔助放化療治療，以觀察其臨床效果及對患者免疫功能的影響。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2015年2月我院收治的84例中低位局部進展期直腸癌患者作為研究對象，患者均經組織活檢確診。入組標準：(1)依從性較好，可聽從配合；(2)意識狀態可，可溝通；(3)具備手術治療條件；(4)病灶未發生遠處轉移；(5)對所用藥物、方法無禁忌；(6)患者及其家屬均知情同意。排除標準：(1)存在放化療治療史；(2)曾采用免疫抑制劑治療；(3)凝血功能異常；(4)伴有結腸惡性腫瘤；(5)中途退出研究；(6)心、肝、腎等功能障礙；(7)合并神經系統疾病。本研究擬采取的方法及過程均經我院醫學倫理委員會的審批及同意。將納入研究的84例患者依據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組42例。兩組患者主要臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)TNM分期(n)Ⅱ期Ⅲ期病理類型(n)腺癌粘液腺癌未分化癌觀察組42222056.91±2.30281422191對照組42212156.97±2.33291323172t/χ2值0.0480.1190.0550.467P值0.8270.9060.8150.792

1.2 手術方法 兩組均予以糾正水電解質紊亂、營養支持等常規治療，并依據個體情況對其合并癥進行有效治療，其中對照組直接行開腹直腸癌根治術，觀察組行新輔助放化療聯合腹腔鏡直腸癌根治術。觀察組患者術前均行新輔助放療，于放療第1～3天、第22～24天行新輔助化療。新輔助放療方法為：以病變組織為中心實施常規分割放療，在立體空間內將照射半徑設置為3 cm，5次/周，1.8 Gy/次，設定總放療劑量為45～50 Gy；新輔助化療方法為FOLFOX4方案，具體內容為：奧沙利鉑85 mg/m2，靜滴，d1；亞葉酸鈣200 mg/m2，靜滴，d1～d2；注射用氟尿嘧啶，靜滴，d1～d5。3周為1個療程，共2個療程，并于新輔助放化療結束6周后遵循全直腸系膜切除原則行直腸癌根治術。氣管插管全麻，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，五孔法施術。分離系膜，夾閉并阻斷機體供血血管根部，而后于組織間隙中實施相關操作。腹部切口可結合腫瘤部位合理選擇，切口長度為4～5 cm，依據術中情況選擇末端回腸預造瘺，標本進行病理活檢。兩組患者均至少隨訪2年。

1.3 觀察指標及療效評價標準 (1)記錄并比較兩組患者術中情況，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量等。(2)對比兩組住院時間、進食時間及腸道功能恢復時間等臨床指標。(3)采集兩組患者術前及術后第1天、第7天晨起空腹靜脈血，經離心分離取上清，并保存標本待測。采用流式細胞儀檢測兩組患者T淋巴細胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+。(4)統計兩組患者術后并發癥發生情況及遠期療效。

2 結 果

2.1 術中情況 觀察組手術時間顯著長于對照組，但術中出血量較對照組顯著減少，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；兩組淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 術后臨床指標 觀察組住院時間、進食時間及腸道功能恢復時間均較對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3 免疫功能 術前1 d，兩組患者免疫功能各項指標差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+均較術前呈現先降低后升高趨勢(P<0.05)，術后第1天觀察組CD4+、CD8+水平均高于對照組，術后第7天CD3+、CD8+水平均高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 術后并發癥 術后觀察組發生吻合口瘺1例，切口感染1例，尿潴留2例，并發癥發生率為9.52%(4/42)；對照組出現吻合口瘺2例，切口感染6例，尿潴留3例，切口裂開1例，并發癥發生率為28.57%(12/42)。觀察組并發癥發生率較對照組顯著降低，差異有統計學意義(χ2=4.941，P=0.026)。

2.5 遠期療效 兩組患者術后隨訪2年，觀察組失訪3例，對照組失訪5例。觀察組局部復發2例，遠處轉移3例，粘連性腸梗阻2例，切口疝1例；對照組局部復發5例，遠處轉移6例，粘連性腸梗阻8例，切口疝3例，切口種植1例。觀察組粘連性腸梗阻發生率為5.13%(2/39)，低于對照組的21.62%(8/37)，差異有統計學意義(χ2=4.520，P=0.034)；觀察組復發轉移率為12.82%(5/39)，與對照組[29.73%(11/37)]相比差異無統計學意義(χ2=3.266，P=0.071)。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)淋巴結清掃數量(n)住院時間(d)進食時間(d)腸道功能恢復時間(d)觀察組150.20±15.38135.49±56.227.31±1.2011.09±2.514.09±1.473.50±1.14對照組142.44±12.55257.03±60.097.28±1.3214.62±2.486.33±1.594.87±1.20t值2.5339.5720.1096.4836.7045.364P值0.0130.0000.9130.0000.0000.000

指標組別術前1 d術后第1天術后第7天CD3+(%)觀察組66.34±7.9232.55±5.81?57.62±6.24?對照組66.33±7.8932.47±5.78?40.89±5.76?t值0.0060.06312.768P值0.9950.9500.000CD4+(%)觀察組53.51±6.3820.80±3.14?32.07±4.14?對照組53.49±6.4015.98±2.97?31.33±4.08?t值0.0147.2270.825P值0.9890.0000.412CD8+(%)觀察組38.32±5.4919.63±3.82?32.01±4.55?對照組38.40±5.5113.76±3.70?25.36±4.43?t值0.0677.1536.787P值0.9470.0000.000

*P<0.01 vs.術前1 d

3 討 論

調查發現，我國直腸癌患者的發病部位多見于中下端，而中低位直腸癌在直腸癌患者的比例可高達3/4，由于病變部位隱匿，且早期缺少特異性臨床癥狀，70%～80%的患者就診時已屬于局部進展期，并以腹痛、便血、體重顯著減輕及腹部腫塊為主要臨床特征[6]。現階段，手術切除盡管仍是其主要治療方法，但對于臨床分期Ⅱ期、Ⅲ期的局部進展期患者，單一手術治療后復發率可達15%～65%，預后效果不滿意。同時，直腸具有特殊的生理解剖位置，使其與盆腔臟器距離較近，加之直腸不存在漿膜包裹，造成部分患者根治手術后效果不佳，即使術后輔助放化療，仍具有較高的復發率、轉移率，對患者及其家庭的生活質量造成嚴重影響[7]。較多研究證實，采用創傷小、出血少、術后康復快的腹腔鏡技術聯合同步新輔助放化療方案可明顯提高局部進展期直腸癌的臨床療效[8-9]。

新輔助放化療主要是指局部手術治療前進行的全身性放化療，相較術后放化療，可對直腸癌細胞Fas水平進行有效上調的同時下調survivin水平，進一步加速直腸癌細胞的凋亡，對抑制腫瘤細胞的增殖發揮重要作用，且毒性小，可提高后期手術治療的根治率[10]。研究結果顯示[11]，對局部進展期直腸癌患者進行新輔助放化療后，50%～60%的患者腫瘤降期，病理完全緩解率可高達5%～20%，且淋巴轉移能減少10%～40%，術后局部復發率可明顯降低10%。腹腔鏡技術經過數十年的發展應用，現已逐步在惡性腫瘤的診治中發揮舉足輕重的作用，且有學者報道[12]，較傳統開腹根治術，腹腔鏡直腸癌根治術亦能取得滿意效果，對機體創傷更小，利于術后胃腸道功能的恢復，對預后具有顯著意義。國內有學者比較了腹腔鏡與傳統開腹根治術，結果顯示兩種術式具有相似的臨床效果，且腹腔鏡根治術住院時間更短[13]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量較對照組顯著減少，但兩組間淋巴結清掃數量差異無統計學意義，且觀察組住院時間、進食時間及腸道功能恢復時間均較對照組顯著縮短。提示腹腔鏡根治術聯合同步新輔助放化療可明顯加快患者進食時間，且住院時間短，術后恢復速度快，可能一方面是新輔助放化療可有效控制腫瘤細胞的增殖，縮小腫瘤體積，切斷腫瘤及其周圍組織的血供，對后期行腹腔鏡根治術發揮積極作用；另一方面是腹腔鏡下使用超聲刀銳性分離可明顯減少術中出血量及機體炎性滲出，且手術視野較清晰，對術中更完整地切除病灶具有重要意義，更利于病情恢復。本研究結果亦表明，術后第1天、第7天，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+均較術前呈現先降低后升高的趨勢，觀察組術后第1天CD4+、CD8+水平均顯著高于對照組，術后第7天，CD3+、CD8+水平均顯著高于對照組，且觀察組并發癥發生率及粘連性腸梗阻發生率均較對照組顯著降低，但兩組間轉移復發率差異無統計學意義。提示腹腔鏡根治術聯合同步新輔助放化療不會對機體免疫功能產生較大影響，其術后免疫系統恢復快，同時遠期療效好，安全性高。可能是新輔助放化療使機體近期處于免疫低下狀態，但間隔一定時間后可逐步恢復，加之腹腔鏡根治術屬于微創技術，術中對患者機體功能損傷小，有助于免疫系統的恢復，同時術中視野更清晰，更利于靠近盆底，從而降低術后并發癥發生率，這與文獻報道[14-15]相似。雖然腹腔鏡手術操作視野良好，能較好地保護盆腔自主神經、肛門括約肌及其鄰近組織、韌帶，患者創傷小，但由于術前行新輔助放化療，可導致機體盆腔局部組織發生水腫，造成纖維化瘢痕，增加辨認解剖層次的難度；但由經驗豐富的腔鏡外科醫師施術，術中嚴格遵守手術原則，仔細辨別，可順利完成腹腔鏡根治術，并未增加術中出血量。

綜上所述，為中低位局部進展期直腸癌患者行腹腔鏡聯合同步新輔助放化療，近期療效優于傳統手術，利于患者免疫系統的恢復，并發癥少，遠期療效滿意，安全可靠，值得臨床推廣應用。

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