經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的技術改進與手術技巧

黃啟榮，杜 波，劉 偉，姜夢淼，楊 馨，楊曉進

(都江堰宏惠醫院，四川 成都，611830)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前肝膽外科開展最多、技術最成熟的微創手術，在手術創傷、術后恢復方面具有傳統開腹手術不可比擬的優勢[1]，目前已取代開腹膽囊切除術成為治療膽囊良性疾病的標準術式。隨著LC技術水平的提高及人們對腹部手術疤痕美容效果的追求，LC向著更微創化的方向發展。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy，TU-SILC)就是在傳統多孔LC基礎上發展起來的，并越來越受到外科醫生的重視。在具備成熟腹腔鏡技術水平的基礎上，2015年10月至2017年11月我們為257例膽囊良性疾病患者行TU-SILC，效果滿意，現將手術技術改進方法與技巧報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月至2017年11月我院為257例膽囊疾病患者行TU-SILC，其中男83例，女174例，17～86歲，平均(49.5±14.1)歲。術前經腹部彩超診斷為膽囊結石242例，膽囊息肉15例。納入標準：(1)膽囊良性疾病；(2)膽囊炎癥非急性發作期或急性發作期膽囊壁厚度≤4 mm；(3)術前均經彩超證實膽囊結石或膽囊息肉；(4)排除膽總管結石或肝內膽管結石；(5)膽囊無明顯萎縮或無膽囊癌表現；(6)無上腹部手術史。

1.2 手術器械 常規腹腔鏡器械：腹腔鏡設備1套，直徑10 mm 30°腹腔鏡，10 mm Trocar 2枚，10 mm直角分離鉗、電凝棒、有創抓鉗等。特殊器械包括：膀胱造瘺穿刺器1套、預彎膽囊抓鉗1把及加長可彎曲電鉤1把。

1.3 手術方法 術前準備及麻醉同傳統LC。患者取頭高腳低左傾位，術者及助手均立于患者左側。沿臍輪上緣做2.5～3.0 cm弧形切口，切口內正下方穿刺10 mm Trocar為觀察孔。建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。于切口內右上方置入膀胱造瘺穿刺器，拔出穿刺針芯時順勢置入預彎膽囊抓鉗，取出膀胱造瘺穿刺器外鞘；切口內左上方穿刺10 mm Trocar為主操作孔；3枚Trocar于切口內呈倒“品”字形，保留三孔間組織，以防止漏氣。置入10 mm 30°腹腔鏡探查，左手持預彎膽囊抓鉗向右上方牽拉膽囊體部，顯露膽囊三角。如膽囊腫大積液、影響暴露與抓持時，可先行膽囊穿刺減壓，吸盡膽汁。Rouviere溝水平面“V”形切開膽囊前三角、后三角漿膜，充分游離膽囊后三角，再游離膽囊前三角，用電鉤或10 mm直角分離鉗解剖分離出膽囊管、膽囊動脈。確認膽囊管、膽總管及肝總管的解剖關系，排除膽道變異，分別離斷膽囊管、膽囊動脈。用電凝鉤沿膽囊床順行或順逆結合法剝離膽囊，檢查創面無滲血、膽漏，經臍孔取出膽囊。臍部切口在直視下縫合腹膜，可吸收線皮內縫合切口。

2 結 果

246例成功完成單孔腹腔鏡手術，成功率95.7%；11例因膽囊三角暴露不清改為兩孔法LC，無一例中轉開腹。術中均未放置腹腔引流管，手術時間15～150 min，平均(50.3±21.5) min；術中出血量1～50 ml，平均(7.4±4.4) ml。術后切口滲血3例，經縫扎止血治愈；皮下氣腫2例，未特殊處理，自行好轉；繼發性膽總管結石1例，行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術治愈。無腹腔內出血、膽管損傷、膽漏等早期嚴重并發癥及膽道狹窄、臍疝等遠期并發癥發生。術后隨訪1～24個月，臍部切口疤痕隱蔽，美容效果好。見圖1。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的發展及人們對美學追求的逐步提高，微創與美容逐漸成為外科醫生、患者追求的目標。以LC為代表的腹腔鏡手術經歷了從四孔、三孔、二孔到單孔的發展，充分體現了微創手術的理念。自1997年Navarra等[2]首次報道TU-SILC后，此術式很快成為國內外學者的研究熱點。張忠濤等[3]也于2008年在國內首次開展了單孔腹腔鏡手術。單孔LC主要經臍入路操作，利用腹壁肚臍這一天然疤痕，無需另做切口，因而又被稱為“腹壁無疤痕手術”。經此通道行單孔LC能實現最小手術創傷、最佳美容效果的完美結合[4]。與傳統LC相比，TU-SILC具有術后疼痛輕、美容效果好等優點[5]，越來越多地被外科醫生、患者所接受。

TU-SILC雖然有很多優點，但單孔腹腔鏡手術由于腹腔鏡與器械均經同一孔入腹，具有明顯直線視野的特點，畫面缺乏立體感，影響術者對距離、深度的判斷[6]。TU-SILC開展早期，術者直線視野的感覺比較明顯，隨著手術例數的增加，逐漸適應了單孔條件下的觀察與操作，通過旋轉腹腔鏡平面也可獲得立體的術野影像，準確判斷距離、深度，不會對手術精準度造成影響。對于有條件的單位，可采用3D腹腔鏡施術，能更好地解決直線視野的問題。

TU-SILC手術操作難度大，對術者要求高，最大障礙是“筷子效應”。器械操作的“筷子效應”是由于單孔條件下腹腔鏡及手術器械經臍部單切口進入腹腔，操作時容易造成器械間在腹腔內外相互干擾，使操作角度受限[7]。TU-SILC開展早期，我們主要使用常規腹腔鏡器械，受“筷子效應”的影響，10例患者由于膽囊三角區暴露不佳或解剖困難中轉為兩孔法LC。為解決“筷子效應”的影響，我們對操作進行了改進：(1)合理的Trocar位置排列：切口內置入Trocar時，盡量加大3枚Trocar間的距離，以減少操作時Trocar在體外相互碰撞，3枚Trocar間未切開筋膜層，還可有效防止漏氣[8]。(2)減少了5 mm Trocar：在膀胱造瘺穿刺器的輔助下置入膽囊抓鉗，減少了一枚5 mm Trocar，可減輕“筷子效應”的影響。(3)退出腹腔鏡的10 mm Trocar：操作時退出腹腔鏡的10 mm Trocar，可減少操作時Trocar及氣腹管接口間的“打架”。(4)使用預彎的膽囊抓鉗：這種預彎膽囊抓鉗在體內、體外都有一定的曲度，可同時配合使用加長電鉤，這種“一直一彎”、“一長一短”的配合使器械的操作手柄在不同平面，可有效避免器械在體外的相互干擾。(5)手柄倒持法：改變左手握持手柄的方式，手柄倒置后把持，不影響手術操作，可避免器械在體外操作時的相互碰撞(圖2)。(6)使用光源、攝像系統一體式的腹腔鏡：光源卡口式腹腔鏡的光纖與腹腔鏡的長軸垂直，通過旋轉腹腔鏡協助顯露術野時光纖會對器械產生干擾，影響手術操作，使用光源、攝像一體式的腹腔鏡可很好地解決這一問題。我們通過上述改進，有效減少了“筷子效應”的影響，從而提高了TU-SILC的成功率。

不管傳統LC抑或TU-SILC，膽囊三角區的暴露、分離、解剖都是膽囊切除術的核心步驟。良好的顯露、精準的解剖對防止術中膽道損傷、預防術后并發癥至關重要。單孔腹腔鏡手術由于不增加額外的套管，膽囊三角區的暴露更加困難，這使得單孔腹腔鏡手術的操作視野更加不盡人意，對術者是極大挑戰。單孔法膽囊后三角的暴露與多孔法差別不大，單孔法膽囊三角暴露不佳主要是指膽囊前三角暴露困難，其原因主要是因患者取頭高腳低左傾位時，下垂的肝臟面對前三角有明顯的遮擋作用，膽囊管的匯入位置越高，這種遮擋作用越明顯，前三角的暴露也就越困難。我們通過本組病例，術中逐漸摸索出一些操作技巧，能較好地顯露前三角，并安全地分離解剖。(1)膽囊前三角的顯露：三孔法LC可利用電鉤自身對下垂肝臟面的上抬作用，配合膽囊抓鉗牽拉壺腹部可較好地顯露前三角。單孔法我們采用加長可彎曲電鉤操作，需要顯露前三角時，將電鉤前端彎曲，曲背對著肝臟面使之上抬協助顯露，同時電鉤還能進行凝切操作，此法能較好地顯露前三角(圖3)。也有術者縫合懸吊膽囊漿肌層協助三角區顯露[9]。(2)膽囊三角區漿膜切開線的確定：于Rouviere溝延長線水平“V”形切開膽囊前后三角漿膜，在此平面以上進行分離解剖是安全的。解剖膽囊三角時需注意識別Rouviere溝這一重要的解剖定位標志，以Rouviere溝為導向的膽囊三角區解剖方法可有效預防膽管損傷，對避免膽道損傷具有導航的作用[10]。(3)膽囊管與膽囊動脈的解剖技巧：打開膽囊前后三角漿膜后，用電鉤充分游離后三角，掏空后三角，注意不要損傷后三角可能出現的變異膽管、血管。前三角內的脂肪可用小紗條反復擦拭，再用10 mm直角分離鉗由前三角向后三角或后三角向前三角鈍性分離，一般能較容易地分離出膽囊管、膽囊動脈(圖4)。這與傳統LC相反，膽囊后三角的解剖就成為主要解剖操作部位，膽囊前三角由于解剖操作相對困難而成為輔助解剖操作部位。(4)三角區內結構的再辨認：為防止術中膽道損傷，分離出膽囊管、膽囊動脈后需再次辨認無誤方可離斷。如果存在膽道變異時，“三管一壺腹”、“雞腿征”、“象鼻征”等經驗對膽道的判斷并不可靠。我們認為的膽囊管可能是右肝管，也有可能是變異的右后葉肝管等，這些解剖變異我們都曾經遇到過。因此，我們強調解剖膽囊三角時，必須掏空膽囊動脈上方組織，直至肝膽囊床，并從前三角能清晰地看到后面的肝臟，確保在自然狀態下膽囊三角內只有膽囊動脈，而無其他管道結構，這才是最安全的。通過上述方法，我們能充分顯露前三角，安全地分離解剖出膽囊動脈、膽囊管，避免膽管損傷，保證手術安全。

圖1 術后6個月臍部外觀圖2 手柄倒持法

圖3 彎曲電鉤協助前三角顯露圖4 直角分離鉗分離膽囊管、膽囊動脈

微創外科的追求目標是更小的手術創傷、更快的術后康復、更佳的美容效果。TU-SILC體現了生理微創與心理微創并重的發展趨勢，是微創與美容完美結合的產物。除手術方法的改進及一定的手術技巧外，TU-SILC的順利完成還依賴于術者嫻熟的腹腔鏡操作技術、豐富的膽道外科手術經驗。一切手術都應將患者利益、安全放在首位，如術野暴露困難、手術解剖層次不清時應及時中轉傳統LC或開腹手術。主動中轉手術不是微創手術的失敗，而是一個成熟的腹腔鏡外科醫生為保證患者安全的明智選擇。

參考文獻：

[1] Cui H,Kelly JJ,Litwin DE.Single-incision laparoscopic cholecystectomy using a modified dome-down approach with conventional laparoscopic instruments[J].Surg Endosc,2012,26(4):1153-1159.

[2] Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[3] 張忠濤,韓威,李建設,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):314.

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[9] 劉澤良,王家興,朱建方.常規器械行改良經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(5):356-359.

[10] 蔡華杰,葉百亮,韓宇,等.腹腔鏡膽囊切除術中Rouviere 溝解剖定位及其應用價值研究[J].中國實用外科雜志,2012,32(3):229-231.