2017年版《美國成人高血壓防治指南》解讀

潘 新,徐亞偉,徐大春

(同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科,上海200072)

1 2017 ACC/AHA高血壓指南更新要點

2017年11月14日,美國心臟病學(xué)學(xué)會(American College of Cardiology,ACC)、美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)聯(lián)合其他9大民間權(quán)威機構(gòu),發(fā)布了2017年版《美國成人高血壓防治指南》(2017ACC/AHA高血壓指南).

在2017ACC/AHA高血壓指南中,高血壓前期120/80～140/90 mmHg的概念被刪除,收縮壓120～129和舒張壓＜80 mmHg被定義為血壓升高.收縮壓130～139或舒張壓80～89 mmHg被定義為1級高血壓,美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7次報告(JNC7指南)定義高血壓為“血壓高于140/90 mmHg”在2017ACC/AHA高血壓指南中已經(jīng)屬于2級高血壓(見表1).

表1 高血壓定義的更新Table 1 Update of the hypertension def i nition

另外,2017ACC/AHA高血壓指南推薦在診室外進行血壓監(jiān)測,以確診高血壓及滴定藥物劑量,并與遠程醫(yī)療咨詢或臨床干預(yù)相結(jié)合,進一步避免白大衣高血壓和隱蔽性高血壓帶來的測量誤差(I級推薦).

與之前的JNC8指南相比,2017ACC/AHA高血壓指南對于高血壓的治療更加積極,推薦血壓升高的患者(BP120～129/＜80 mmHg)以改善生活方式為主的非藥物治療,如減重、健康飲食、限鹽、補鉀、增加運動量、限酒(I級推薦,A類證據(jù)).對于1級高血壓(BP 130～139/80～89 mmHg)合并冠心病(arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)或評估未來10年動脈粥樣硬化性心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)風(fēng)險≥10%(Framingham評分),以及2級高血壓患者建議非藥物治療聯(lián)合降壓藥物治療(I級推薦)(見圖1).同時指南推薦總體降壓目標應(yīng)控制在＜130/80 mmHg,包括老齡、糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭、穩(wěn)定性冠心病、腦卒中(非急性期)等患者(見表2).對于一線降壓藥物,2017ACC/AHA高血壓指南推薦噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)作為初始治療藥物,對于不同的病人進行有針對性的個體化治療.對于β受體阻斷劑,目前沒有證據(jù)顯示其能優(yōu)先應(yīng)用于一般的高血壓患者[1].

圖1 高血壓治療推薦Fig.1 Recommendations for hypertension treatment

表2 高血壓治療目標值的變化Table 2 Variations of hypertension treatment target

2 解讀與討論

2017ACC/AHA高血壓指南引用了1 000多項臨床研究證據(jù),涉及了高血壓的流行病學(xué)、診斷、評估、治療、降壓目標值等各種高血壓領(lǐng)域的問題.簡而言之,該指南強調(diào)了高血壓早期診斷、非藥物治療、家庭自測血壓以及更低的血壓目標值等重要性.毋庸置疑,2017ACC/AHA高血壓指南的預(yù)防前移、進一步加強心血管疾病危險因素的全面干預(yù)的理念是正確的.“血壓從115/75 mmHg開始,每增加20/10 mmHg,心腦血管病危險增加一倍或更多,血壓升高意味著心血管事件增加,是強力干預(yù)血壓的主要證據(jù)”[2].

但是,該指南帶來4個最核心的爭議問題:①高血壓顛覆性的診斷靶標是否準確以及更改依據(jù)是否嚴謹？②過度強調(diào)降壓效果是否會忽略過度降壓帶來的風(fēng)險？③高血壓患病人群進一步增加,房顫、腦卒中患者預(yù)防性用藥的人群也隨之?dāng)U大是否合理？④高血壓治療閾值與目標值是否符合中國國情？

高血壓是全球死亡率最高的疾病之一,回顧近幾年的研究,血壓從115/75 mmHg開始,每增加20/10 mmHg,心腦血管疾病的危險增加一倍或更多[2].更有研究表明,高血壓會增加心絞痛、心肌梗死、心衰、腦卒中等12種心血管疾病發(fā)病率[3].而推動新指南發(fā)布的SPRINT研究表明,比以往更積極地降壓能讓患者獲得更大的收益.當(dāng)血壓降至130/80 mmHg以下時,與標準降壓方案(降至140/90 mmHg以下)相比,相對死亡風(fēng)險降低了27%.即使在高風(fēng)險人群,如糖尿病、腎病和老年人(＞75歲)群體,積極治療的獲益也是明顯的[4],可見這是新版指南推薦高血壓治療目標值130/80 mmHg的主要依據(jù).

同時,2017ACC/AHA高血壓指南推薦以非藥物治療的方式降壓.新的診斷標準前移將使美國高血壓患者人數(shù)增加了3 110萬,45.6%的人群獲病,但這并未使美國需要藥物治療的人數(shù)大幅增加[5].絕大多數(shù)的新診病人群需要的是更健康的生活方式,指南的更新強調(diào)了對高危人群盡早進行藥物干預(yù)以及非藥物治療.與JNC8相似,新版指南同樣推薦診室外測量血壓,強調(diào)晨起服藥前及晚餐前血壓測量的重要性,用以證實高血壓的診斷并監(jiān)測低血壓的發(fā)生.高血壓患者的自我管理在新版指南中變得尤為重要.

然而,新版指南的頒布也帶來了在全球范圍內(nèi)的質(zhì)疑之聲:高血壓定義的更新很大程度依賴SPRINT的研究成果,缺乏系統(tǒng)的證據(jù)評估.SPRINT的臨床試驗病例設(shè)置了較為苛刻的病例入選標準,而事實上臨床實踐的多數(shù)病例不能完全符合試驗入選標準,且樣本量僅9 000多人,不能代表所有的成人群體[4].另外,在SPRINT研究中強化降壓只能將主要終點事件、全因死亡和心血管死亡的絕對風(fēng)險分別降低1.6%,1.2%和0.6%,過度放大SPRINT的研究結(jié)果必然有失偏頗.新版指南撰寫委員會主席,同時又是SPRINT臨床試驗的指導(dǎo)委員會主席成員,這不禁使人對新版指南的科學(xué)性和準確性產(chǎn)生懷疑.

2017ACC/AHA高血壓指南還指出,從收縮壓115 mmHg、舒張壓75 mmHg開始,隨著血壓的升高,心血管(cardiovascular,CV)事件的發(fā)生率也隨之升高.收縮壓的目標值低于130 mmHg具有療效和安全性的最佳平衡[6],然而目前尚不清楚的是,藥物降低至115/75 mmHg是否會降低心血管事件,并且是否處于安全狀態(tài).INVEST研究亞組分析顯示,70～79歲人群血壓維持在135 mmHg,大于等于80歲患者血壓維持在140 mmHg,與維持在低于130 mmHg的患者相比,發(fā)生死亡、心肌梗死、腦卒中的概率更低一些[7].ACCORD研究及HOT研究均提示,血壓過度降低并不能帶來臨床獲益[8-9].此外,研究對象為來自21個國家的12 705名患者(其中1/3來自中國大陸)的HOPE-3研究,平均隨訪5.6年,都不建議把血壓降至130/80 mmHg以下[10].因此,是否將絕大多數(shù)患者血壓目標值調(diào)整到130/80 mmHg仍有待商榷,如強化降壓可能會出現(xiàn)低血壓、暈厥、電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭等副作用;強化降壓還需要噻嗪類利尿劑,但中青年患者長期使用噻嗪類利尿劑的副作用不可忽視.

同時,高血壓診斷前移不僅影響了高血壓的干預(yù)治療,同時還使得房顫的抗凝治療和冠狀動脈硬化性心血管病他汀藥物1級預(yù)防的治療范圍進一步擴大,隨之帶來的出血風(fēng)險及藥物不良反應(yīng)也將增大,未來治療與預(yù)防策略將面臨重大改革,高血壓診斷前移帶來的蝴蝶效應(yīng)不可小覷.

3 新版高血壓指南在中國

2017ACC/AHA高血壓指南是否適用于中國高血壓患者還存在疑問.近期,蔣立新教授在《柳葉刀》雜志同期在線發(fā)表了2項關(guān)于高血壓流行病方面的研究,這是迄今為止中國最大范圍的高血壓管理調(diào)查.在將年齡性別調(diào)整后,高血壓患病、知曉、治療和控制的標化率分別為37.2%,36.0%,22.9%和5.7%[11].如果根據(jù)2017ACC/AHA高血壓指南,中國高血壓控制率將由13%進一步下降到不足10%,這對于中國而言,亟待解決的不是如何進一步減少高血壓患病人數(shù),也不是如何更好地控制血壓,而是進一步擴大高血壓常識普及范圍,提高高血壓篩查率及進行規(guī)范化治療.中國是人口大國,高血壓患病人數(shù)也居全球首位,但與美國不同的是中國的高血壓主要是鹽敏感性高血壓,另外有較高比例的高同型半胱氨酸血癥.雖然冠心病的發(fā)病率在進一步升高,但是腦卒中仍是中國高血壓病人群最主要并發(fā)癥之一[12].而在SPRINT的研究中,強化降壓(目標低于120/80 mmHg)和常規(guī)降壓組(低于140/90 mmHg)相比,腦卒中患病人數(shù)未明顯減少.可見,對于中國高血壓人群來說,不宜降壓至過低.

2017ACC/AHA高血壓指南干預(yù)理念存在其合理性:早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù).然而,該指南高血壓治療靶標尚缺少足夠的臨床證據(jù)來支撐,而中國高血壓診治指南要想立足于國情,則需走中國特色的高血壓防治道路,高血壓治療個體化與精準化是未來的研究方向之一.

[1]WHELTON P K,CAREY R M,ARONOW W S,et al.2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention,detection,evaluation,and management of high blood pressure in adults:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines[J].Hypertension,2018,71(6):1269-1324.

[2]LEWINGTON S,CLARKE R,QIZILBASH N,et al.Age-specif i c relevance of usual blood pressure to vascular mortality:a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies[J].Lancet,2002,361:1903-1913.

[3]RAPSOMANIKI E,TIMMIS A,GEORGE J,et al.Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases:lifetime risks,healthy life-years lost,and age-specif i c associations in 1.25 million people[J].Lancet,2014,383:1899-1911.

[4]WILLIAMSON J D,SUPIANO M A,APPLEGATE W B,et al.Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged＞=75 years a randomized clinical trial[J].Journal of the American Medical Association,2016,315(24):2673-2682.

[5]MUNTNER P,CAREY R M,GIDDING S,et al.Potential US population impact of the 2017 ACC/AHA high blood pressure guideline[J].Journal of the American College of Cardiology,2018,71(2):109-118.

[6]BANGALORE S,TOKLU B,GIANOS E,et al.Optimal systolic blood pressure target after SPRINT:insights from a network meta-analysis of randomized trials[J].American Journal of Medicine,2017,130(6):707-719.

[7]DENARDO S J,GONG Y,NICHOLS W W,et al.Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients:an INVEST substudy[J].American Journal of Medicine,2010,123(8):719-726.

[8]CUSHMAN W C,EVANS G W,BYINGTON R P,et al.Eあects of intensive blood-pressure control in Type 2 diabetes mellitus[J].New England Journal of Medicine,2010,362(17):1575-1585.

[9]ZANCHETTI A,HANSSON L,CLEMENT D,et al.Benef i ts and risks of more intensive blood pressure lowering in hypertensive patients of the HOT study with diあerent risk prof i les:does a J-shaped curve exist in smokers?[J].Journal of Hypertension,2003,21(4):797-804.

[10]LONN E M,BOSCH J,LOPEZ-JARAMILLO P,et al.Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease[J].New England Journal of Medicine,2016,374(21):2009-2020.

[11]LU J P,LU Y,WANG X C,et al.Prevalence,awareness,treatment,and control of hypertension in China:data from 1.7 million adults in a population-based screening study(China PEACE million persons project)[J].Lancet,2017,390:2549-2558.

[12]WANG X B,QIN X H,DEMIRTAS H,et al.Eきcacy of folic acid supplementation in stroke prevention:a meta-analysis[J].Lancet,2007,369:1876-1882.本文彩色版可登陸本刊網(wǎng)站查詢:http://www.journal.shu.edu.cn