聯合使用低管電壓及低劑量對比劑CT肺血管 造影在肺動脈栓塞診斷中的應用

韓迎春 楊宏剛李斌 羅榮芳 曹文廣

(1. 寶雞市人民醫院醫學影像科，陜西 寶雞 721000； 2. 寶雞市第二中醫醫院放射科，陜西 寶雞 721000)

肺動脈栓塞( pulmonary embolism，PE) 是各種內源性或外源性栓子阻塞肺動脈分支或主干引起肺循環障礙的臨床和病理綜合征，是臨床常見的一種心肺血管疾病[1]。肺動脈栓塞具有極高的發病率、死亡率，如患者得不到有效治療，其死亡率可高達 20%～30%，已經成為繼腫瘤、冠心病后第三位高病死率的疾病[2-3]。近年來，CT肺血管造影術(CTPA)作為一種靈敏度與特異度較高，且具有無創特點的診斷方式越來越受到臨床上的關注[4-5]。為進一步探究聯合應用低管電壓和低劑量對比劑 64 排螺旋128層螺旋CT 肺血管造影對肺動脈栓塞的診斷效果，本研究對123例肺動脈栓塞患者展開臨床研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年2月～2017年4月期間住院治療的123例肺動脈栓塞患者為研究對象，根據注射對比劑劑量以及管電壓的不同隨機分為常規劑量組60例、低劑量組63例。低劑量組：男性39例，女性24例；年齡22～78歲，平均(56.7±2.41)歲；體質量指數(BMI)平均(23.30±6.10) kg/m2。常規劑量組：男38例，女22例；年齡20～79歲，平均(55.6±4.73)歲；體質量指數(BMI)平均(22.85±8.04)kg/m2。兩組患者在性別、年齡及體質量指數等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準[6]:①符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南( 草案)》的診斷標準。②具有呼吸困難、咳嗽、胸痛、低血壓等癥狀。③體質量指數(BMI)<30kg/m2。排除標準: 碘過敏或既往過敏史、心肝腎功能不全、臨床癥狀危重而無法屏住呼吸者。

1.2 診斷方法 參數設置：所有患者均采用美國GE64排128層Optima T660CT掃描，探測器為128×0.625，旋轉一周的時間為0.27s，層厚為0.90mm，層間隔為0.45mm，螺距0.6，注射速率為3.5～4.0/s，管電流為200mAs，視野為250mm。所有患者通過左側或右側肘靜脈注射的對比劑碘帕醇 ( 370mgI/ml)。常規劑量組采取電壓120kv,造影劑為150ml(見圖1)；低劑量組采取電壓100kv，造影劑為35ml，見圖2。

掃描方法：所有患者取仰臥位，且雙手上舉過頭，采用型號為20G的靜脈留置針為患者進行靜脈注射，在雙筒高壓注射器注入對比劑，所有患者均采取閾值跟蹤觸發術，后延遲閾值為4.0s。在氣管分叉下1.0cm肺動脈主干設定感興趣區域，閾值設定為80Hu，閾值觸發自動掃描。待患者屏氣后掃描全胸，掃描的范圍從肺尖到膈頂水平，方向由頭側到足側，掃描的時間為2～3s。掃描后處理相應的圖片，將圖像數據重建后傳送給工作站。

1.3 評定指標 采用雙盲法，CT 原始數據統一由工作站兩名資深技師處理，圖像質量由兩位資深放射科醫師評估[3]:①圖像質量優: 肺動脈各級分支血管明顯強化，主動脈血管不顯影，肺靜脈血管強化程度較肺動脈明顯偏低，肺動脈主干、肺動脈左、右降支的 CT 值≥450Hu，左、右肺靜脈的 CT 值<150Hu。②圖像質量良:肺動脈的各級分支血管可見到明顯強化，主動脈血管不顯影，肺靜脈血管的強化程度與肺動脈相比明顯偏低，肺動脈主干、肺動脈左、右降支的 CT值> 450Hu，左、右肺靜脈的 CT 值<200Hu 且≥150Hu。③圖像質量一般: 肺動脈的各級分支血管強化，主動脈血管輕度強化，肺靜脈血管的強化程度與肺動脈相比略低，肺動脈主干、肺動脈左、右降支的 CT 值≥400Hu，左、右肺靜脈的 CT 值<250Hu 且≥200Hu。總體優良率(%)=(圖像質量優n+圖像質量良n)/(圖像質量優n+圖像質量良n+圖像質量一般n)×100%。

圖1 兩組CT造影圖像顯示 Figure 1 CT imaging of the two groups注：圖1-1常規劑量組圖像，氣管分叉下1.0cm肺動脈圖像顯示；圖1-2低劑量組圖像，噪聲指數大，可以滿足臨床診斷

1.4 統計學分析 所有數據均采用SPSS 18.0軟件進行分析與處理，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血管強化情況比較 低劑量組肺動脈主干、肺動脈左分支和右分支CT值與常規劑量組以上指標之間進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；低劑量組左、右肺靜脈CT值均明顯低于常規劑量組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1及圖2。

2.2 兩組患者圖像質量情況比較 低劑量組患者圖像質量總體優良率明顯高于常規劑量組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、圖3。

表1 兩組患者血管強化情況比較 Table 1 Comparison of two groups of patients with vascular reinforcement

注：與常觀劑量組比較，①P<0.05

圖2 兩組肺動脈拴塞患者血管強化圖像 Figure 2 The pulmonary embolism vessels enhanced images

組別n優良一般總體優良率常規劑量組6010(16.67)16(26.66)34(56.67)26(43.33)①低劑量組6326(41.27)25(39.68)12(19.05)51(80.95)2-18.57P-P<0.05

注：與常觀劑量組比較，①P<0.05

圖3 兩組肺動脈拴塞患者圖像質量 Figure 3 Image quality of pulmonary embolism

3 討論

PE是目前除了心肌梗死和卒中以外的第三大急性血管疾病[7],其臨床表現多樣,漏診、誤診肺動脈栓塞會對患者的身心健康及生命安全等均造成嚴重影響[8-9]。國外報道肺動脈栓塞漏診率達70% ，國內在80%以上。早期準確的診斷及合理對癥治療可使病死率降至8%左右[10]。對于存在肺栓塞發生易患因素的患者，臨床上一旦出現突發性呼吸困難、胸痛、咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺動脈瓣區收縮期雜音、P2亢進，應高度考慮肺栓塞[11]。肺栓塞栓子多來自深靜脈血栓, DVT 是肺栓塞發生的主要原因[12]。肺動脈造影是診斷PE的金標準，但其有創、操作繁瑣、并發癥多及漏診率高[13-15],而多層螺旋 CT 掃描技術能夠有效觀察肺動脈栓塞的直接、間接征象，具有較高臨床診斷價值[16]。

隨著多層螺旋 CT 掃描技術的廣泛應用，其所帶來的輻射安全問題也日益受到醫務工作者的關注[17]。管電壓 kV不僅直接決定著X線的能量，而且其平方與 X 線的能量成正比，管電壓的降低可大幅度降低有效輻射劑量，減少射線對患者產生的危害[18]。同時，對比劑的使用增加了急性腎功能損害的風險[19，20]；臨床上近年來已十分關注碘對比劑腎毒性對患者腎功造成的影響[21]。在確保圖像質量的前提下，盡可能地減少碘對比劑的使用劑量，可最大限度地降低碘對比劑對患者的毒副作用，減小應用對比劑后腎損傷的發生概率。近年來，低電壓和低劑量對比劑在肺動脈栓塞的CT診斷中已經得到應用，并取得了較好的效果[22-23]；最佳的電壓和最佳的對比劑劑量是多少，電壓和對比劑劑量的合理協同仍然是臨床需要進一步探討和研究的問題。為了降低射線和對比劑對患者身體的危害，我們在肺動脈栓塞的CT肺血管造影診斷中，將64排128層CT進行掃描的管電壓由常規使用的120KV降低到100KV；同時，在保持對比劑注射速度不變的前提下，將對比劑的劑量從150mL減少至35ml。統計結果顯示，低劑量組和常規劑量組肺動脈主干、肺動脈左分支和右分支CT值比較，差異均無統計學意義；而低劑量組左、右肺靜脈CT值均明顯低于對照組；低劑量組患者圖像質量總體優良率為80.95%，而常規劑量組僅為43.33%，兩組之間進行比較，差異具有統計學意義。此結果提示，管電壓的降低和對比劑劑量的減少不僅提高了圖像總體優良率，而且左、右肺靜脈CT值減少。

4 結論

在64排128層CT肺血管造影對肺動脈栓塞的診斷中，使用100KV管電壓、35ml對比劑不僅可降低射線和對比劑對患者的危害，而且能夠顯著提升圖像質量，有利于肺動靜脈的影像區分，在肺動脈栓塞診斷中值得推廣。

【參考文獻】

[1]張昌偉.64排螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的應用[J].臨床醫學,2015,35(1):122-123.

[2]譚四平,沈比先,陳麗興,等.雙源CT低劑量對比劑肺灌注成像評估肺動脈內血栓與灌注缺損間的關系[J].中國臨床醫學影像雜志,2012,23(4):239-242,264.

[3]黎麗,孟志華,孫俊旗,等.低劑量對比劑 MSCT 肺動脈 CTA 對肺動脈栓塞的檢查研究[J].現代醫用影像學,2016,25(5):821-824.

[4]梁振華,方挺松,潘邦盛,等.64 排螺旋 CT 肺動脈造影對比劑劑量優化[J].現代醫用影像學,2015,24(1):63-65.

[5]張建軍.64層CT血管造影在肺動脈栓塞診斷中的應用研究[J].中國傷殘醫學，2014，22(3):285-286.

[6]蘇平昌.肺通氣/灌注與 CT 肺動脈造影診斷肺栓塞對比分析[J].海南醫學院學報，2012,18(1):116-118.

[7]米杰,齊向前.CT 肺動脈造影在肺血栓栓塞癥診斷及危險評估中的應用[J].山東醫藥,2014,54(33):90-92.

[8]宋鵬,宗會遷,楊冀萍,等.低劑量CT肺血管造影在肺動脈栓塞診斷中的應用[J].河北醫科大學學報,2014,35(02):201-203.

[9]于海龍.多層螺旋 CT 肺血管造影在肺動脈栓塞中的診斷[J].中國實用醫藥,2016,11(7):86-87.

[10] 靳秀麗,蔣世明,賈敏,等.多層螺旋CT在肺動脈栓塞中的應用[J].西部醫學,2014,26(9):1222-1224.

[11] 鄧建平,劉濤,趙超美,等. 慢性心功能不全合并肺血栓栓塞癥65例臨床分析[J].西部醫學,2012,24(3):504-506.

[12] 常莉,張澤奎,禹剛.高原地區肺栓塞 30 例臨床分析[J].西部醫學,2011,23(7):1273-1275.

[13] 黃慧,孫琦,陶曉峰,等.64層螺旋CT診斷肺動脈栓塞臨床價值分析[J].醫學影像學雜志,2014,24(4):640-642.

[14] 何躍,鄧穎,鄒華玉,等.肺栓塞患者 CT 血管造影檢查過程中護理干預的價值探討[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2014,7(4):473-474.

[15] 靳秀麗,靳瑞娟.肺動脈栓塞影像學診斷及進展[J].西部醫學,2013,25(10):1596-1598.

[16] 朱巧洪，伍筱梅，林翰菲，等.支氣管動脈-肺動脈瘺的臨床和 CT 血管造影分析[J].中華結核和呼吸雜志,2014,37(9):687-691.

[17] 曾秋，趙渝，馮江毅，等.CT 肺血管造影評價不同下肢深靜脈血栓與肺栓塞關系[J].中國醫師雜志,2014,16(3):306-309.

[18] 盧新培,王建鋒.不同管電壓下胸部數字X線攝影影像效果與其對患者影響的對比[J].醫療衛生裝備,2016,37(7):104-106.

[19] 王道慶,劉玉麗.多層螺旋CT 檢查輻射危害控制探討[J].中國輻射衛生,2016,25(5):569-572.

[20] 王寧.低對比劑用量條件下256 層螺旋CT 診斷肺動脈栓塞[J].現代腫瘤醫學,2017,25(5):769-771.

[21] 陳國寧，郭靜清.小劑量造影劑 256層螺旋 CT 肺動脈 CTA 的臨床應用探討[J].云南醫藥,2015,36(3):376-378.

[22] 李鑫，張國棟，李劍.小劑量測試技術在肺動脈CTA中對比劑注射優化方案的研究[J].中國醫療設備,2017,32(1):71-74.

[23] 胡學梅,馬麗亞,張進華,等. 低劑量、等滲低濃度對比劑CT肺動脈血管成像技術在診斷肺動脈栓塞中的應用研究[J].中華放射學雜志,2014,48(10):811-815.