后路經皮內固定聯合傷椎植骨術在中老年胸腰椎爆裂骨折中的應用

朱科軍，樓超，劉飛俊，俞偉楊，何登偉

中老年胸腰椎爆裂性骨折是臨床常見病。對于無神經損傷的中老年胸腰椎爆裂性骨折，目前臨床上一般采用后路短節段椎弓根螺釘置入復位內固定術，但此方法存在術后易出現內固定松動、椎體高度再丟失等情況，給患者生活質量造成一定的影響。為更好地避免上述并發癥的發生，浙江省麗水市中心醫院在2012年10月至2014年6月期間，采用后路經皮內固定聯合傷椎植骨術治療中老年胸腰椎爆裂骨折48例，取得良好的療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）行X線片、CT或MRI證實為單節段胸腰段骨折；（2）神經功能Frankel分級均為E級；（3）AO分型均為A3型胸腰椎骨折；（4）載荷分享評分（LSC）≤6分；（5）CT顯示椎管內占位＜1/4；（6）年齡≥40歲，且≤65歲；（7）骨折愈合后經原切口微創拆除內固定；（8）隨訪資料完善，且隨訪時間＞1.5年以上。

1.2 一般資料 本研究共納入 48例，其中男31例，女17例；年齡47～64歲，平均（56.7±9.2）歲。診斷均為胸腰椎爆裂骨折，骨密度未達到骨質疏松診斷標準。致傷原因：墜落傷15例，交通傷28例，壓砸傷5例；損傷節段：T115例，T1216例，L121例，L26例，爆裂椎體高度丟失38%～65%，后凸Cobb角20.3°～38.6°；腰背疼痛VAS評分6～10分。內固定采用國產科惠 Can-Help脊柱內固定系統，傷椎內植骨采用國產科惠椎體成形穿刺針經椎弓根穿刺建立植骨通道，應用強生 -磷酸三鈣人工骨植骨。

1.3 方法 患者全身麻醉，取俯臥位，術前先用特制金屬網格架定位，在體表標記傷椎椎弓根及相鄰上下節段的椎弓根在體表皮膚的投影位置。然后常規消毒，鋪無菌單，在傷椎上下節段椎弓根投影處行2.0 cm切口，切開皮膚及皮下深筋膜組織，用食指伸入切口觸摸到椎弓根起始部的骨嵴，利用自制釘道拉勾牽開軟組織，用長柄電刀止血并進一步清理，仔細確認解剖標記，即可按直視下的操作程序置入椎弓根螺釘，并將縱向連接桿預彎后通過兩釘之間的皮膚肌肉下的隧道連接，撐開復位后擰緊四枚螺釘尾帽。C型臂X線機透視檢查椎弓根螺釘位置及傷椎復位情況，逐層縫合，皮內縫合關閉各切口，不放置引流；行傷椎椎體內植骨時，在傷椎椎弓根外側避開縱連接棒，采用較大的內傾角，用直徑4.0mm套管針穿刺進入傷椎椎體前中1/2；在C型臂 X線機透視下用推桿經穿刺針向傷椎逐次推入足量的顆粒狀人工骨；術畢拔出穿刺針，敷料外敷；術后臥床休息1周，1周后佩戴胸腰椎支具下床活動。

1.4 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量等圍術期臨床指標；比較手術前后傷椎后凸Cobb角、傷椎椎體高度、視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數（ODI）量表。

1.5 統計方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標注差表示，采用 檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 術前及術后各隨訪點VAS、ODI評分比較 分

表2 術前及術后傷椎高度百分率、Cobb角比較

所有患者均成功完成手術，隨訪18～26個月，平均22個月。手術時間1.0～1.5h，平均1.3h；術中出血量50ml～160 ml，平均110 ml。隨訪期間未發現椎弓釘松動、斷裂?；颊咝g后各隨訪點VAS評分、ODI指數較術前差異均有統計學意義（≥3.45，均P＜ 0.05）；術后 1周、3個月、1年及末次隨訪傷椎高度百分率、Cobb角較術前差異均有統計學意義（5.42，均＜0.05），且術后各隨訪點傷椎高度百分率及Cobb角變化差異均無統計學意義（≤0.47，均＞ 0.05）；拆除內固定后 6個月復查傷椎椎體高度、Cobb角，較末次隨訪差異均無統計學意義（=0.35、0.73，均＞ 0.05）。見表1～ 2。

3 討論

后路切開短節段椎弓根螺釘系統復位內固定術是臨床上治療胸腰椎爆裂骨折傳統的手術方式，可使骨折復位，椎體高度恢復，緩解脊髓壓迫狀況，而且能最大限度地保留脊柱運動節段[1]。但因為胸腰段骨折的椎體內存在松質骨壓縮，壓縮的骨小梁不能恢復原來的間隙，造成椎體內留下空隙，形成所謂的“蛋殼樣椎體”[2]，而正常脊柱的前、中柱承載了80%～90%的負荷，僅10%～20%的負荷通過后柱，所以在骨折愈合過程中也常常因為前中柱“空虛”等問題，遠期易出現斷釘、斷棒、退釘及矯正度的丟失，甚至出現后凸畸形[3-4]。而且傳統的后路手術需要廣泛剝離和長時間牽拉脊柱兩旁的肌肉、肌筋膜和韌帶，容易引起肌肉缺血壞死和纖維化，導致術后出現長期腰背部僵硬與疼痛，降低手術療效[5]。

基于后路切開椎弓根螺釘內固定術創傷相對較大，以及微創器械和技術的快速發展，越來越多的學者開始常規應用后路經皮短節段椎弓根螺釘復位內固定來治療胸腰椎骨折，不但能取得與開放手術同樣的效果，同時還具有肌肉組織損傷少、創傷小、出血少、住院時間短及恢復快的優點。但仍避免不了傷椎復位后形成所謂的“蛋殼樣“椎體[2]，仍有較高的內固定失敗率。因此很多學者認為在內固定復位糾正脊柱力線、恢復傷椎高度后，有必要進行前中柱的強化。何登偉[6]等開始嘗試應用內固定結合PKP組治療老年胸腰椎骨質疏松性骨折，并取得良好的療效，但由于椎體成形術中植入的骨水泥在體內無法降解，不能與活骨組織生物連接，固化時發熱等缺點，使得骨水泥的應用存在一定局限性[7]，并不被推薦應用于年齡＜65歲、無骨質疏松的胸腰椎爆裂骨折。而取自體骨植骨存在增加二次創傷，取骨區并發癥及骨量有限等缺點[8-9]。

本文采用經椎弓根椎體內植入強生 -磷酸三鈣人工骨，并未明顯增加手術時間及手術出血量，隨訪過程中傷椎均得到骨性愈合，傷椎高度及Cobb角無論是在隨訪過程中，還是在內固定拆除術后均維持良好，說明此手術方案很好地重建了傷椎的前、中柱力學結構，避免了應用骨水泥或自體骨的缺點，為骨折愈合提供了良好的基礎，有效避免了內固定松動、斷裂等并發癥的發生。去除內固定后，基于傷椎骨性愈合，阻止了椎體高度再次丟失及再骨折的發生。

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