國內外腦卒中后疲勞的文獻計量學分析

肖亞娟，黃開秀

(重慶醫科大學附屬大學城醫院康復科 400050)

腦卒中后疲勞(post-stroke fatigue,PSF)是腦卒中后患者自覺疲勞、乏力的一種主觀感受，是腦卒中后的常見癥狀。1999年加拿大學者INGLES等[1]首次將PSF單獨提出，并與腦卒中后抑郁相區別，自此PSF開始受到國內外學者的關注。PSF的發病率高，為25%～85%，且預計6年后的發病率仍能達到37%[2-3]。并且PSF的病因學復雜，可能與肢體功能的受損程度、抑郁、焦慮、疼痛、年齡、睡眠障礙、意識障礙、腦卒中前疲勞等多因素相關，但目前仍無統一被認可的機制[4-5]。PSF給腦卒中患者造成了巨大的困擾，嚴重影響患者的康復進程、降低其日常生活能力、影響其健康和功能的恢復，對患者重返社會帶來消極影響，同時增加患者家庭和社會的負擔，也有研究表明其會增加腦卒中患者的死亡率[6]。加拿大關于腦卒中最新的實踐指南提出明確的建議，將PSF作為腦卒中患者常規篩查項目[7-8]。由于目前PSF的病理機制仍不確切，也缺乏有效地干預措施，同時醫護人員對其缺乏認識，患者渴望卻又未能得到專業人員的指導，PSF依然是臨床上一個被忽視卻又亟待解決的問題。本研究運用文獻計量學方法分析國內外PSF的相關研究，進而了解PSF的研究現狀及研究熱點，為今后該領域的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機和手工檢索萬方數據庫、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，PubMed、Ovid、EMBASE數據庫與Google學術搜索引擎，以及該領域的權威期刊。檢索范圍為1999年1月至2017年3月。中文檢索詞：卒中、中風、腦卒中、腦出血、腦梗死、腦血管疾病、腦血管意外、缺血性腦卒中、疲勞、疲乏、勞累；英文檢索詞：stroke，infarction，cerebral，fatigue，brain stem infarction，infarction middle cerebral artery，cerebral infarction，cerebral accident，post stroke，post-stroke fatigue。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象為CT或磁共振成像(MRI)確診腦卒中患者，并結合疲勞相關量表進行篩查或評估疲勞癥狀；(2)文獻研究內容圍繞PSF這一臨床癥狀進行探討。排除標準：動物實驗、研究以運動性疲勞或肌肉疲勞為主題、未經正式發表的文獻、重復文獻、翻譯文獻、會議摘要、計劃書、未完成的臨床試驗及指南等。

1.3數據的提取和建庫 采用Excel2016建立數據庫，提取的數據包括：篇名、發表年度、國家、第一作者及其相關信息(機構、研究方向)、出版物名稱、關鍵詞、文獻類型或研究方法，共7個方面的內容。

1.4質量控制 (1)通過計算機和手工兩種檢索途徑進行全面檢索，提高查全率；(2)為了確保研究的準確性和真實性，文獻的檢索、排除和納入過程均由兩名研究者同時進行，當意見不一致時先由兩名研究者商量，若仍不能統一則尋求第三方的幫助。數據的提取過程實行一人錄入、一人核查，確保數據的準確性。

1.6統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件對文獻的國家、機構、發表年度、研究方向、出版物、研究設計類型等資料用百分比、頻數進行描述性統計分析，其中年代和文獻數量之間的關系借助曲線擬合方法驗證。

2 結 果

2.1納入文獻 初步檢索出文獻2 671篇，剔除820篇重復文獻，剩1 851篇；進一步閱讀題目和摘要，排除不相關的文獻，剩414篇；最后閱讀全文，根據納入排除標準，最終納入文獻279篇，其中英文188篇，中文91篇。

2.2文獻的年代和地區分布 國外關于PSF的研究最早開始于1999年，國內最早開始于2006年(圖1)。近5年的文獻共179篇，約占總文獻數的64.16%。以年代作為自變量X，文獻量作為因變量Y，建立回歸方程模型：Y=1.977X-3 956.030(R2=0.549，P<0.01)，隨著時間的推移文獻數量總體呈上升趨勢(圖2)。從地區分布看，共28個國家對PSF進行探討，國內發表文獻共102篇(占36.56%)，其中發表在國外期刊的英文文獻共11篇(10.78%)，包括9篇描述性研究、1篇類實驗研究及1篇Meta分析；國外發表文獻共177篇(63.44%)，其中10個國家發表文獻數超過5篇(圖3)。

圖1 納入文獻的時間分布

圖2 納入文獻的時間分布擬合曲線

圖3 文獻超過5篇的國外地區發文分布

2.3作者的發文情況及機構分布 本研究統計所有文獻的第一作者，發文量最多的是英國的KUTLUBAEV，共9篇，包括4篇綜述、2篇數據的二次分析及3篇描述性研究，主要對PSF的臨床表現和相關因素進行探討。國內發文量最多的是吳春薇，共7篇，包括1篇綜述、2篇危險因素分析及4篇量表的應用，主要圍繞PSF的評估及機制開展研究。發文機構以第一作者所在單位進行統計，結果共167家機構，平均發文量約2篇；其中國外共104家，排前3位的依次是：University of Edinburgh(23篇)、Buskerud University College(7篇)、Haukeland University Hospital(5篇)；國內63家，排前3位的依次是：首都醫科大學(7篇)、廣州中醫藥大學(6篇)、浙江省紹興市人民醫院(5篇)。

2.4出版物的分布情況 出版刊物共140種，包括國內60種和國外80種期刊，平均發文量約2篇，國內發文量排名前3的期刊分別為《中國康復理論與實踐》(7篇)、《中華物理醫學與康復雜志》(4篇)、《中華中醫藥學刊》(3篇)，分別占總發文量的2.51%、1.43%、1.08%；國外發文量排名前3的期刊分別為《Stroke》(19篇)、《International Journal of Stroke》(16篇)、《Cerebrovascular Diseases》(11篇)，分別占總發文量的6.81%、5.73%、3.94%。

2.5文獻研究類型 根據文獻類型及研究方法將279篇文獻分為：綜述(55篇)、描述性研究(125篇)、類試驗研究(10篇)、隨機對照試驗(45篇)、Meta分析或系統評價(20篇)、量表相關研究(15篇)、質性研究(4篇)、混合性研究(1篇)及病例報道(4篇)9大類，其中描述性研究和綜述所占百分比最大(圖4)。進一步對比國內、外文獻類型，其文獻類型分布在國內、外有所差異(圖5)；國內文獻綜述29篇，干預性研究最多，共39篇，約占國內研究的38.24%，其中中藥口服16篇、針灸7篇、運動療法6篇、中西醫結合治療2篇、耳穴貼2篇、高壓氧治療1篇、護理干預1篇、西藥治療1篇、心理干預1篇、中藥足浴1篇、針灸結合拔罐1篇，我國傳統醫學共28篇，約占干預性研究的71.79%，除綜述文獻外，干預性研究約占國內文獻的53.42%，其中隨機對照試驗研究33篇，約占干預性研究的84.62%，15篇文獻提到具體的隨機方法；國外描述性研究居首位，共95篇，約占國外研究的53.67%，描述性研究中約59篇是關于PSF危險因素的探討，約占描述研究的62.11%；而干預性研究共16篇，僅占國外研究的9.04%，其中隨機對照試驗研究12篇，約占干預性研究的75.00%。

圖4 納入文獻的文獻類型分布

圖5 國內外各文獻類型發文量對比

2.6研究領域 根據第一作者所在研究領域或所屬的學科范圍進行統計，共包括14個研究領域，其中國外13個、國內5個(圖6)；國內以神經病學(45篇，44.12%)、中醫學(34篇，33.33%)及康復醫學(15篇，14.71%))為主要研究領域，其他研究領域涉及較少，其中，護理學科在該領域共發表7篇文獻，占國內總文獻數的6.86%；國外以神經病學(76篇，42.94%)及康復醫學(27篇，15.25%)為主，但涉及較多其他學科，如心理學、公共衛生學、健康科學等，其中，心理學領域共發表文章12篇，約占國外文獻的6.78%。

圖6 國內外研究領域分布雷達圖

2.7研究熱點

2.7.1國內研究 提取102篇國內發表文獻的關鍵詞共308個，計算獲得本次研究中的臨界值為14，即關鍵詞出現頻率超過14次為高頻詞，也可認為是該領域的研究熱點。國內該領域研究的高頻詞見表1，排前6位的高頻詞分別是：腦卒中、疲勞、卒中后疲勞、中藥、康復、量表。

表1 國內文獻高頻詞表

2.7.2國外研究 根據Nvivo11.0軟件的詞語云功能，詞語出現頻率由高到低依次為(圖7)：fatigue，stroke，post，depression，risk，study，humans，etiology，factors，rehabilitation，review，systematic，physical，cognitive，activity，health等。進一步根據研究對象、研究類型及研究內容進行分類，研究對象出現頻率由高到低依次為：fatigue，stroke，post，humans；研究類型依次為：review，systematic，study；研究內容依次為：risk，etiology，factors，depression，physical，cognitive，activity，health，rehabilitation。由此推斷，國外學者傾向于探討PSF的發病機制或危險因素，包括肢體功能、意識、活動能力及健康狀況等相關因素，研究類型上發表的系統評價或Meta分析較多。

圖7 國外研究熱點詞語云圖

3 討 論

3.1國內、外PSF的研究熱點不同

3.1.1PSF的危險因素及發病機制是國外探討的熱點 通過文獻分析發現，國外以描述性研究為主，約占國外總文獻的53.67%，其中關于PSF危險因素的文獻約占描述性研究的62.11%，這些因素涉及很多方面，不僅包括心理學、分子生物學、活動能力及人口學特點(年齡、性別)等常見因素，還包括腦卒中前疲勞、疼痛、發病部位、認知及社會因素等[10-11]。從生理與心理角度看，PSF是一種中樞性疲勞癥狀，被認為與覺醒、注意力、邊緣系統、網狀結構及基底節的通路等相關，可能因為焦慮或抑郁、認知功能及活動能力障礙等導致患者注意力下降、處理信息時間延長，從而使患者出現精神性疲勞，但之間缺乏特異性關系[12]。從分子生物學角度看，PSF可能與炎性反應有關，如C反應蛋白(CRP)及細胞因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)]等。研究表明，腦卒中可能會引發有關炎性反應，IL-1β和TNF-α是涉及病理行為(食欲缺乏、嗜睡及疲勞等)的兩個主要促炎因子，可能誘導精神疲勞，PSF可能與外周血或腦脊液中CRP、IL-1β增高有關，但其相關性還需進一步證實[13-14]。此外，患者的社會支持系統也可能極大地影響腦卒中患者的疲勞癥狀。總之，國外學者從多角度、全面探討其病因，但目前仍缺乏被國內外廣泛認可的發病機制。國內較少關注PSF的病因學機制，在今后的研究中，國內學者也應重視該領域的探討，尤其是分子生物學機制的研究，也許會給PSF的預防和治療帶來新突破。

3.1.2PSF的干預措施是國內探討的熱點 國內對PSF的關注雖稍晚于國外，但文獻數量最多，我國中醫藥學和康復醫學在該領域較活躍。除綜述文獻外，國內約53.42%的文獻屬于干預性研究，這其中約71.79%的文獻采用我國傳統醫學方法，且中藥干預的文獻最多，還包括針灸、拔罐及穴位貼等中醫干預方法。近年來，我國傳統醫學因其療效好、不良反應小等特征得到越來越多人的信賴，尤其在我國康復醫學中占據不可替代的作用。古人早在《內經》中就提到PSF這一臨床癥狀，中醫認為PSF病變雖在腦，但聯系著五臟六腑，以氣虛證、虛實兼夾為主。較多研究者采用益氣方改善PSF，取得了較好的療效，如：口服烏靈膠囊，能有效改善PSF患者的疲勞癥狀、提高生活質量、促進康復進程，且不良反應少[15]。此外，中醫針灸也在PSF的治療中表現出較大優勢，通過針刺百會、四神聰等穴位，能明顯改善腦卒中患者的疲勞癥狀[16]。目前研究顯示，雖然我國傳統中醫方法在PSF的治療中有較好的療效，但也存在不足。本研究結果顯示，國內干預性研究中有33篇文獻屬于隨機對照試驗，只有15篇文獻明確說明其采用的具體隨機分配方法，隨機分配過程中沒有一篇文獻提及盲法或分配隱藏。在今后的研究中，在發揮我國傳統醫學優勢的同時，應進一步改進研究方法、加大樣本量，從循證醫學角度探討其作用機制，讓我國傳統醫學更具有說服力。

3.2PSF的研究分散 隨著時間的推移，PSF的發文量總體呈上升趨勢，近5年的文獻約占總文獻數的64.16%，PSF仍是近幾年的研究熱點，但研究仍較分散。本研究結果顯示，同一作者以第一作者身份發表的總文章數量偏少，作為第一作者發文量最多的僅9篇，167家機構平均發文量約2篇，140種出版刊物平均發文量約2篇。由此推測，該領域的研究分散，在今后的研究中，需要更多的資金支持，更多機構及專家做更深入、全面的探討。

3.3國內PSF的研究需要更多學科領域的參與 PSF病因復雜，涉及多學科領域，腦卒中后早期疲勞可能與生物學因素相關(CRP、神經遞質、血清素等)，隨著病程的延長，可能與心理因素(焦慮、抑郁)和社會行為等多因素相關[10-11]。國外研究尚有多學科的參與，共涉及13個相關的學科領域，而國內僅涉及5個相關的學科領域，研究領域較國外局限。國內護理學科在該領域的研究較少，發文量約占國內總文獻數的6.86%，包括3篇綜述、3篇描述性研究及1篇干預性研究(楊莉莉等[17]運用耳穴貼壓緩解腦卒中后患者疲勞)，缺乏專科的護理干預措施。研究表明，無論是急性期還是慢性期，有效的護理干預措施都能幫助患者應對和管理PSF，同時建議神經病學和康復醫學學科方向護士，應當識別和管理與PSF相關的危險因素，鼓勵護士在患者住院期間開展常規的PSF健康教育計劃[18]。另有研究指出，護士領導的以團體游戲為主要形式的運動干預方法，能促使腦卒中患者將注意力集中到肢體運動上，極大地緩解腦卒中患者的疲勞癥狀[19]。PSF也是一種心理行為表現，患者主觀感覺精疲力竭，不能通過休息緩解，并易導致患者出現負面情緒，如焦慮、抑郁等，適當的心理干預措施能改善PSF的癥狀。本研究結果顯示，國內102篇文獻中，未發現來自心理學領域的文獻，而國外心理學領域發表的文獻約占6.78%，表明針對性的心理學干預方法，能有效緩解PSF患者的疲勞癥狀，如正念減壓法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)[20]和認知分階梯運動訓練(cognitive and graded activity training,COGRAT)[21]，無論從短期還是長期療效來看，均是有效的心理學干預方法。許多腦卒中患者伴隨肢體活動能力受限，康復進程相對緩慢，同時患者承擔著較大的心理及社會壓力，PSF的危險因素也極其復雜，為促進患者全面康復、早日重返社會，急切需要更多學科的參與。在今后的研究中，國內應重視學科間的合作，尤其護理學和心理學等與其密切相關的學科，為PSF患者制訂更全面、有效的治療方案。

綜上所述，筆者通過全面檢索國內外PSF相關文獻并運用文獻計量學分析發現，PSF的發病機制尚不確切，且仍缺乏有效的治療方案，國內外目前探討的熱點分別集中在PSF的干預措施、病因學機制上。筆者同時建議,在今后的研究中，國內應加強PSF篩查、做好健康宣教、注重多學科參與、發揮我國傳統醫學優勢并優化試驗設計方案，從分子生物學等多角度探討PSF，最終加速腦卒中患者的康復進程。本研究較全面地分析了國內外PSF研究現狀及趨勢，為進一步研究提供了參考。

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