內鏡下兩種套扎法治療食管靜脈曲張的臨床研究

彭亞詩，李 雪，張 磊，楊 剛，繆佳蓉，譚 英，南 瓊

(昆明醫科大學第一附屬醫院消化內科/云南省消化疾病研究所 650032)

肝硬化食管靜脈曲張在臨床上較為常見，其中半數可發生破裂出血，突出表現為嘔血、血色鮮紅。有報道稱肝硬化引起的食管靜脈曲張出血年復發率為5%～15%[1]，6周內病死率可達20%[2]。食管靜脈曲張破裂出血是嚴重威脅患者生命的并發癥[3]，甚至可引起肝性腦病、肝腎綜合征及肝衰竭等導致死亡。根據食管靜脈曲張的形態及有無紅色征，我國將其分為輕、中、重三度。控制和減少食管靜脈曲張破裂出血的有效方法是消退或根除食管靜脈曲張。目前，內鏡下套扎是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選手段[4]，且內鏡治療食管靜脈曲張出血被廣泛認為是最優的方法[5]，且可降低門脈壓[6]。本研究比較分析密集套扎、非密集套扎對食管靜脈曲張的有效程度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2007-2013年本院門診部或住院部收治的89例肝硬化(病毒型、酒精型或血吸蟲型等)患者，年齡34～77歲，均有食管靜脈曲張，部分可見紅色征，內鏡檢查下符合肝硬化所致門脈高壓下食管靜脈曲張的指標。將患者分為兩組：觀察組(n=39)為密集套扎組，其中男23例，女16例；肝硬化原因：病毒型23例，乙醇型5例，原發性膽汁型4例，血吸蟲1例，不明原因6例；肝功能Child- Pugh分級：A級4例，B級20例，C級15例；對照組(n=50)為非密集套扎組，其中男33例，女17例；肝硬化原因：病毒型24例，乙醇型13例，原發性膽汁型2例，血吸蟲0例，不明原因11例；肝功能Child-Pugh分級：A級7例，B級24例，C級19例。使用6連發套扎器行內鏡下治療，以一次套扎圈大于6個且小于或等于12個為密集套扎組；≤6個為非密集套扎組。A組給予套扎器2副，多數為10、11、12點套扎；B組使用套扎器1副，最多套扎6點且多數給予6點套扎。食管靜脈曲張的分級標準，見表1。本研究經昆明醫科大學醫學倫理委員會審批同意。

表1 食管靜脈曲張的分級標準

1.2方法

1.2.1試驗材料 套扎器：天津天醫醫用生物材料研究有限公司；COOK 6連發靜脈曲張套扎器、 奧林巴斯電子胃鏡、富士電子胃鏡和超聲內鏡。

1.2.2手術方法 囑患者術前空腹，護士需隨時監測患者基本生命體征，確保在基本生命體征平穩下行食管靜脈曲張套扎。首先常規內鏡檢查，然后在靜脈麻醉下行內鏡檢查曲張靜脈情況。本套扎中遇到部分患者有出血時，應先控制出血然后立即套扎，部分患者有血栓形成，選點在其下方套扎，以防吸引導致大出血。A組：內鏡下確定曲張靜脈，自賁門由下而上行密集式結扎治療曲張靜脈，多點套扎，每根曲張靜脈的相臨結扎點距離約3 cm，使血管曲張程度減輕或消失；B 組：內鏡下確定曲張靜脈，自賁門由下而上呈螺旋式套扎，多采用6點套扎。術后給予禁食、抗感染、降低門脈壓力等治療，監測基本生命體征。囑術后2 d內，如無特殊不適，可進清淡軟食；如出現嘔血、便血、腹痛持續加劇、腹瀉不止及其他不適，予以及時處理。套扎治療后1個月，復查胃鏡，部分使用超聲內鏡觀察患者血管深層曲張靜脈及穿透支是否充分閉塞，對于再出血者繼續套扎治療。

1.2.3療效判定 本研究對患者療效恢復情況的判斷采用中華醫學會消化內鏡學分會評價標準：(1)治愈，曲張靜脈消失；(2)有效，曲張靜脈直徑縮小，無紅色征；(3)無效，曲張靜脈無變化。總有效率=(治愈例數+有效例數)/患者總例數×100%。

1.2.4觀察指標 觀察術后靜脈曲張根除率、有效率、再出血間隔時間、并發癥、患者接受程度、出血相關死亡率等。

2 結 果

觀察組套扎1次者33例，2次者6例，平均1.15次，1例患者首次套扎后失去聯系，1例患者死亡(套扎后胃鏡復查有效，無出血)。對二次套扎者分別采用多密集套扎(第1、2次套扎環數均大于6點)，部分采用非密集套扎者分類為密集套扎組(第1次套扎為密集套扎，第2次套扎環數小于或等于6點)。首次平均每例患者結扎11.17個點。套扎治療后1周，1例患者再出血，出血原因為患者進食較硬堅果類食物摩擦食道，按上述曲張靜脈的評價標準，1個月后復查胃鏡，再出血者1例，進行二次套扎，首次基本治愈者7例， 顯著有效者22例，有效者8例，無效者2例。首次套扎治愈率17.95%(7/39)，總有效率94.87%(37/39)，其中合并肝性腦病1例，無肝衰竭等癥狀。患者半年后無出血情況，1年后復查2例患者無效，再出血，行二次套扎，其余有效36例(1例患者首次套扎一個月后復查胃鏡恢復尚可，失去聯系故不知患者長期預后情況)，有效率94.73%(36/38，1例死亡)；2年后無再出血情況，無效者2例；3年后再出血者2例行二次套扎，1例患者無出血但套扎結果恢復欠佳，且拒絕二次套扎，總有效率92.11%(35/38)。

對照組結扎1次者45例，2次者4例，3次者1例，平均6.18次，無失聯、無死亡。首次平均每例患者結扎5.62個點。套扎治療后1個月，復查胃鏡，無再出血，首次基本治愈者1例,顯著有效者32例，有效者8例，無效者9例，總有效率82.00%(41/50)，首次套扎治愈率2.00%(1/50)，其中合并肝性腦病1例，無肝衰竭等癥狀。半年后復查胃鏡1例患者再出血，二次套扎；1年后復查再出血1例并進行套扎，基本治愈者1例，顯著有效者22例，有效者15例，無效者12例，總有效率76.00%(38/50)。兩年后2例再出血，且其中1例患者2年后再出血進行二次套扎后又過1個月再次出血行第3次套扎，部分患者靜脈曲張輕度復發，但無出血，未套扎，總無效者10例。3年后1例患者出血，部分患者靜脈曲張復發，但無出血，總有效者32例，總有效率64.00%(32/50)。

兩組首次平均套扎次數經比較，差異有統計學意義(t=29.11，P=0.000)；兩組首次套扎有效率比較，差異無統計學意義(χ2=2.268，P=0.132)；兩組套扎首次治愈率、半年后復查總有效率、1年后復查總有效率、2年后復查總有效率、3年后復查總有效率比較，差異均有統計學意義(χ2=5.002、4.549、5.666、3.982、4.758，P=0.025、0.033、0.017、0.046、0.029)。

3 討 論

食管靜脈曲張套扎術是治療食管靜脈曲張的常用方法，內鏡檢查是肝硬化引起的急性胃食管靜脈曲張出血患者必不可少的危險程度分級、控制活動出血的方法[7]。本研究顯示，密集套扎組首次套扎治愈率(首次套扎基本治愈者7例，治愈率17.95%)優于非密集套扎組(首次套扎基本治愈者1例，治愈率2.00%)，1年后前者總有效率高于后者(94.73%vs.76.00%)，3年后前者總有效率高于后者(92.11%vs.64.00%)。表明密集套扎組治療食管靜脈曲張優于非密集套扎組，這與范合章[8]研究一致。

盡管目前靜脈曲張治療方有藥物,如β受體阻滯劑、奧美拉唑[9]，但是只適合靜脈曲張的預防，三腔二囊管現已較少用于臨床，而經頸靜脈門體分流術易提高肝性腦病的發病率[10]，內鏡是檢查食管靜脈曲張及治療曲張靜脈出血的優選方法。術后患者發生再出血可能在于套扎只能對淺靜脈起作用，不能作用于深層靜脈，當局部淺靜脈被套扎環固定后易形成瘢痕或潰瘍。本研究可以看到各組總體治愈患者數不多，行二次套扎的患者少，這可能是由于重度食管靜脈曲張患者一次套扎不能完全消除曲張靜脈。然而，RAMIREZ等[11]比較每次套扎大于6點組和小于或等于6點組，發現兩組食管靜脈曲張消失率、所需治療次數、總需套扎點數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。但仍避免不了部分患者會出現并發癥，如食管靜脈狹窄。術后患者住院治療，需絕對臥床休息，禁食、禁水24 h，予以心理輔導，隨后可以進食流質食物，少食多餐，避免使用難消化的食物，囑患者咀嚼時間延長，讓食糜充分細化；此外，避免用力咳嗽、用力排便等導致負壓增加，避免劇烈運動。術后患者發生再出血可能是由于套扎只能對淺靜脈起作用，不能作用于深層靜脈，當局部淺靜脈被套扎環固定后易形成瘢痕或潰瘍。遠期出血有可能是門脈高壓引起的肝功能失代償，患者出院后囑其一旦出現再出血或黑便及時檢查。定期隨訪對患者本身病情觀察起積極作用。如何選擇套扎最佳單位點和同水平套扎位點數使曲張的食管靜脈消除更完全、持久仍需探索和實踐。同組患者術后恢復情況不一，可能與肝臟功能、患者自身免疫力、醫師的操作手法及后期護理有關。有研究報道合理的護理對降低復發率有積極的作用[12]。

經筆者觀察食管靜脈曲張采用密集套扎法是一種可行的治療方法。本研究優勢在于隨訪時間長，能較好地觀察患者術后恢復及再出血情況，但本研究也存在缺陷，觀察的患者數量少，部分患者未遵醫囑定期復查。

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