以核間性眼肌麻痹為主要表現的腦干梗死臨床與影像特點

郭琳佳，劉文宏

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院神經內科，北京 100038)

內側縱束(medial longitudinal fasciculus，MLF)是一對縱行于腦干中線附近、中腦導水管腹側、腦橋和延髓背側即第四腦室腹側的白質纖維束，其內含上行、下行及交叉纖維連接腦干的諸多神經核，是眼球水平性同向運動的重要聯絡通路[1]。核間性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia，INO)是任何類型的腦干損傷累及MLF所致，影響了眼球向病變對側注視時的水平共軛運動。INO的病因包括多發性硬化、腫瘤、感染、腦積水、腦外傷、營養性或代謝性疾病和腦血管病，其中腦橋背側梗死被認為是引起INO的重要原因[2]。因該病發病率低，臨床上常以個案報道形式多見，本研究收集9例腦梗死導致INO患者，對其臨床表現、影像學表現、發病機制及預后進行分析，同時對相關文獻進行復習，以期引起臨床醫生對此類疾病的關注。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2010年1月至2016年10月就診于本院神經內科的連續住院的6 410例腦梗死患者中，以INO為惟一或主要表現的腦干梗死患者9例;男7例(77.8%)，女2例(22.2%);年齡43～86歲，中位年齡56歲。每例患者均經頭顱磁共振成像(MRI)證實。急性腦梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]。入選標準：以INO為唯一或主要表現，可伴頭暈、眩暈、面癱、輕微的肢體無力、感覺障礙、共濟失調、構音障礙、吞咽困難。排除標準：眼肌麻痹合并嚴重肢體無力(肌力小于或等于3級)的腦干梗死患者；病例資料記錄不完整和影像資料不全者。

1.2方法 回顧性分析所有入選患者的病歷資料，詳細采集記錄患者的臨床及影像表現、危險因素及眼部癥狀消失時間。頭顱MRI序列包括T1加權像、T2加權像、水抑制像(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)、彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)。根據眼部體征分為前核間性眼肌麻痹和后核間性眼肌麻痹[4]。

2 結 果

2.1危險因素 9例患者中，既往有高血壓病史7例，糖尿病史5例，高脂血癥病史5例，冠心病史2例，腦梗死病史3例，吸煙史3例。合并1種血管危險因素患者2例，合并2種及以上血管危險因素患者7例。以年齡60歲為界，分為老年組(≥60歲)4例(44.4%)，中青年組(<60歲)5例(55.6%)，見表1。

2.2臨床表現 9例患者的眼部癥狀中絕大多數(8例，占88.9%)以水平性復視為主要表現，且均作為首發癥狀。1例因黃斑病變，視力為光感，無法得知是否存在復視信息。僅1例患者主訴單純性復視，其他8例均伴隨較輕的神經系統癥狀和體征。伴隨癥狀以頭暈最多見，共5例(55.6%)。其他表現依次為輕度肢體無力4例、構音障礙3例、面癱4例、共濟失調2例、眩暈2例、感覺障礙2例。9例患者中前核間性眼肌麻痹6例，包括雙側受累2例，單側受累4例。眼部體征均表現為雙眼向病灶對側凝視時，病灶側眼球內收受限，病灶對側眼球外展正常伴水平眼震。雙側受累患者表現為雙眼均不能內收。前核間性合并后核間性眼肌麻痹3例，眼部體征為病灶同側眼球內收、外展均受限，病灶對側眼球活動正常，伴(1例)或不伴(2例)眼震。會聚運動正常5例(55.6%)，異常4例，見表1。

2.3影像特點 本研究患者均經頭顱MRI檢查證實新發病灶，7例為孤立性MLF點狀病灶，其中位于中腦導水管腹側1例，其余6例位于腦橋被蓋背側中線附近，第四腦室腹側。2例非孤立性病灶呈片狀，位于腦橋中線附近累及被蓋及頂蓋。典型病變呈長T1、長T2、 DWI異常高信號影，與臨床定位診斷相吻合，見圖1。但其中3例INO患者T2加權像并未表現明顯長T2異常信號影。MRI均顯示合并顱內多發梗死灶(包括新舊病灶)。9例患者中1例未做MRA，其余8例均顯示MRA異常，異常改變包括血管狹窄或閉塞。MRA顯示與梗死灶相關的后循環血

表1 患者臨床資料

HT：高血壓；DM：糖尿病；SM：吸煙；HL：高脂血癥；PHS：既往腦梗死病史；CHD：冠心病；DIP：復視；DZ：頭暈；VT：眩暈；NA：惡心；FP：面癱；LP：肢體癱瘓；LA：肢體共濟失調；SS：感覺障礙；DA：構音障礙；BA：基底動脈；PCA：大腦后動脈；+：有；-：無

管病變6例，包括基底動脈(basilar artery，BA)狹窄1例，BA合并大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)狹窄1例，單純PCA狹窄4例。5例PCA狹窄患者中累及雙側4例、單側1例，病變血管皆在腦梗死病灶同側(表1)。

A、B、C、D：分別為中腦梗死患者頭MRI T1、T2、DWI及MRA序列，可見中腦導水管腹側中線偏左長T1、長T2、DWI示結節狀高信號影，左側PCA P1段血管狹窄(圖中紅色箭頭所指)；E、F：分別為腦橋梗死患者DWI及MRA，可見腦橋背側中線偏左、緊挨第四腦室腹側點狀高信號影，左側PCA P1段血管狹窄(圖中紅色箭頭所指)

圖1腦干梗死致INO患者影像

2.4治療與預后 本研究患者住院時間為13～23 d，中位數為14 d。住院期間均給予抗血小板聚集、改善循環、腦保護及針對危險因素治療后，眼部癥狀均有不同程度改善。以病程記錄中記載的眼部癥狀是否消失及消失的時間為依據，其中住院期間癥狀消失患者6例(66.7%)，其余3例隨訪，1例于出院后3個月左右癥狀消失，其余2例失訪，見表1。

3 討 論

INO的病因復雜多樣，常見原因為腦血管疾病和多發性硬化(multiple sclerosis，MS)。KEANE[5]總結了410例INO患者，約38%系腦梗死所致，單側受累多見；而脫髓鞘疾病約占34%，雙側多見。年輕患者INO的主要原因為MS，而老年患者INO的常見原因為腦血管疾病，其他原因如創傷、感染或腫瘤等可見于任何年齡的INO患者[5]。KIM[6]總結了30例以INO為主要表現的腦梗死患者，同期僅發現4例因MS所致的INO患者。本研究9例INO患者中亦單側多見(66.7%)，年齡大于60歲有4例，符合該病老年人常見且為單側受累的特點。值得一提的是，本研究中患者以中青年為主，占55.6%，與MS的鑒別點在于：每例患者至少合并1個血管危險因素，急性起病，MRI示顱內新發單側病灶；其次影像均合并多發腔隙性腦梗死(包括新舊病灶)，并未發現典型的MS脫髓鞘病灶。以上提示針對中青年復視患者，表現為INO應注意同MS鑒別，臨床起病及影像特點是關鍵。

本研究患者均出現INO的典型表現，INO是MLF損傷所致，出現此類表現是基于MLF為眼球水平性同向運動的重要聯絡通路。正常情況下，眼球水平同向運動的產生通過如下環節：腦橋旁正中網狀結構(paramedian pontine reticular formation，PPRF)接受來自對側額葉眼區發出的神經沖動后一方面通過激活附近同側的外展神經核運動神經元，發出外展神經支配同側眼球外直肌；另一方面通過興奮外展神經核中間神經元(即腦橋側視中樞)，發出神經纖維交叉至對側，并沿MLF上升激活對側動眼神經內直肌核支配對側內直肌，從而實現眼球同向水平運動。由此可見，若一側MLF受累，不能激活同側的動眼神經內直肌核，故病灶同側眼球向側方注視時眼球內收障礙[7]。本研究中有2例患者雙眼內收受限，考慮為雙側MLF受累所致。因雙側MLF位置接近，同一病變也可使雙側MLF受損，故雙眼均不能內收。

目前關于對側眼球外展時出現眼震的機制不明。曾有研究提出代償機制，即眼震表示大腦試圖適應性矯正由于對側眼球內直肌無力所致的視辨距不足。Hering均等神經支配定律能較好地解釋此機制[8]：MLF病變同側內直肌接受的更多的神經沖動通常伴隨對側外直肌接受同樣的神經沖動，由此導致外展眼可視眼震，內收眼因無力產生不被臨床檢查觀察到的亞臨床眼震。此外也有研究稱其為分離的凝視誘發眼震，因MLF的損傷涉及小腦絨球接受或發出的神經纖維束而產生，內收眼因內直肌無力無法產生眼震，故僅見于外展眼[9]。

經典INO表現還包括眼球水平運動時一側眼球不能內收，但視近物時雙眼仍能會聚。此現象稱為會聚分離，其強烈提示INO，且有助于同其他引起眼肌麻痹的疾病如重癥肌無力、動眼神經麻痹等鑒別[1]。以前的觀點認為當MLF病變位于眼動神經核水平以下，會聚運動保留；若病變位于眼動神經核水平，會聚運動消失。然而隨后的動物實驗模型和影像學研究提示此觀點并不可靠[8]，INO是否保留會聚運動僅反映了觀察近距離目標的適應能力的不同。本研究有4例(44.4%)患者會聚運動消失，推測原因為患者合并顱內多發腔隙性腦梗死且伴血管狹窄，若同時影響會聚運動傳導通路中任何環節亦可導致會聚運動消失。

INO典型影像學表現為腦干中線附近，中腦導水管腹側或腦橋、延髓背側長T1、長T2、DWI異常高信號影。本研究所有患者頭顱MRI的DWI均證實新發病灶。有研究顯示MRI僅能檢出52%因腦缺血導致的INO[10]。本研究提示3例患者DWI雖然顯示病變而在T2像未見明顯異常，其中2例患者MRI報告并未提示病變，但經醫生仔細閱片后發現DWI腦干背側中線附近新發小點狀病變。由此推測臨床工作中一部分病例可能因為疏忽而漏診。以此提醒臨床醫生應綜合MRI的各個序列并結合病例仔細閱片，必要時復查MRI提高病變的檢出率。此外，MS病灶有特征性白質病變的分布區域，以此也可以區別于血管性病變所致。特別是無明顯血管病危險因素的患者，必要時完善顱腦增強掃描加以區別。

CAPLAN[11]報道的腦干梗死導致INO主要由小動脈深穿支梗死引起。本研究結果發現，大多數患者影像顯示后循環血管動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，提示發病機制可能與其相關。因MLF位于腦橋旁正中動脈深穿支的邊緣區，動脈狹窄導致遠端低灌注可造成MLF的孤立性損傷[12]。本研究7例(66.7%)患者為孤立性MLF病變，故推測該病既可以由小動脈深穿支病變引起，亦可由大動脈粥樣硬化性狹窄引起。這與KIM[6]研究結果一致。

本研究患者7例均在發病3個月內眼部癥狀消失，其中6例(85.7%)在住院期間癥狀消失，EGGENBERGER等[10]研究結果顯示78.8%的患者復視癥狀消失，平均消失時間為2.25個月。國內多項個案報道均提示腦干小灶引起的孤立性MLF損傷導致的腦梗死預后良好[13-15]。本研究結果與其一致，病變局限，臨床預后良好。本研究總結了腦梗死致INO的臨床及影像特點，一方面旨在引起臨床醫生對此類疾病的關注；另一方面旨在提示針對中青年復視首發癥狀患者鑒別診斷的重要性，其關系到臨床治療及患者預后。

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