不同手術(shù)方式治療食管癌的療效分析

王 錚，董新偉，銀 瑞

(河南省南陽市中心醫(yī)院胸外科 473000)

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率和病死率均較高。目前，臨床對于食管癌的治療方法包括手術(shù)、放療、化療等，對于早中期食管癌患者，手術(shù)是惟一有望根治的治療手段。因此，在臨床工作中對于身體狀況可耐受的食管癌患者，應(yīng)建議其首選手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)具有創(chuàng)傷大，手術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥多等缺陷，某些高齡或合并基礎(chǔ)性疾病患者難以耐受手術(shù)而失去根治機會[2]。近年來，隨著電視胸腔鏡和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腔鏡下行微創(chuàng)手術(shù)在食管癌治療中逐漸展開，且獲得較好的效果[3]。本研究探討了腔鏡食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放式食管癌根治術(shù)的治療效果、安全性及患者生存質(zhì)量差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2013年12月于本院實施手術(shù)治療的185例食管癌患者進行回顧性研究，其中90例患者采用腔鏡食管癌根治術(shù)(微創(chuàng)組)，95例患者采用傳統(tǒng)開放式食管癌根治術(shù)(傳統(tǒng)組)。納入標準：(1)患者年齡18～79歲；(2)所有患者均經(jīng)術(shù)后病理學檢查證實為食管癌；(3)術(shù)前心肺功能檢查均能夠耐受手術(shù)；(4)患者的手術(shù)資料完整，接受了術(shù)后隨訪。排除標準：(1)未經(jīng)病理學證實的患者；(2)既往有胸腹部手術(shù)史者；(3)合并其他部位腫瘤疾病者；(4)伴有凝血、免疫功能障礙疾病者。兩組患者的年齡、性別、病灶部位、TNM分期、病理學類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組的一般情況比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)開放式食管癌根治術(shù)治療：患者取右側(cè)臥位，采用雙腔氣管插管全身麻醉。取左側(cè)后外側(cè)切口，根據(jù)病灶位置選取左側(cè)第5、6或7肋間進胸。術(shù)中行單肺通氣，術(shù)側(cè)肺萎陷后，顯露和游離食管。游離食管表面縱隔胸膜，切斷下肺韌帶至下肺靜脈處，注意清掃下肺韌帶淋巴結(jié)。沿食管-心包間隙分離，探查腫瘤大小，于腫瘤下端鈍性分離食管，濕紗帶繞過食管向前后提拉，以便游離。于肝脾之間打開膈肌，結(jié)扎膈肌下血管。進入腹腔后，從大網(wǎng)膜的無血管區(qū)入小網(wǎng)膜，逐步分離胃大彎、游離胃小彎，注意保護胃網(wǎng)膜右血管。游離胃左動脈，于動脈起始處結(jié)扎離斷。清掃胃小彎、胃大彎、賁門、胃左動脈旁淋巴結(jié)。根據(jù)病灶位置、大小評估擬切除食管長度。切除賁門及近端胃后繼續(xù)向上游離胸部食管，清掃隆突下、胸中、下段食管旁、主支氣管旁、上縱隔淋巴結(jié)。在距離腫瘤病灶上緣5 cm以上處切除標本，行食管-胃端側(cè)機械吻合。置入胃腸減壓胃管、空腸導(dǎo)管。止血后間斷關(guān)閉膈肌，放置胸腔引流管。復(fù)張肺后逐層關(guān)胸。標本送病理檢查。

微創(chuàng)組患者采用腔鏡食管癌根治術(shù)治療：全身麻醉成功后插入單腔氣管導(dǎo)管，雙肺低潮氣量通氣。取左側(cè)俯臥位，腋下墊一薄墊，使右側(cè)肋間隙處于外展狀態(tài)。取肩胛線第9肋間為胸腔鏡進口，分別于腋中線第4、7肋間、肩胛線第6肋間作3個操作孔。胸腔內(nèi)加正壓以利于食管游離。游離食管，清掃胸腔縱隔淋巴結(jié)。完成淋巴結(jié)清掃后翻身取平臥位，行腹腔鏡手術(shù)。游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管，離斷胃網(wǎng)膜左、胃后、胃短、胃左血管，清掃腹部淋巴結(jié)，安放空腸造瘺裝置以便術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)。取上腹正中約5 cm切口，取出食管標本、胃，制作管狀胃。于左側(cè)頸部行一弧形切口，上至甲狀軟骨，下至頸靜脈切跡。切開皮膚、頸闊肌和深筋膜，將胸鎖乳突肌向外牽拉、甲狀腺向內(nèi)牽拉、頸總動脈向外牽拉，充分暴露頸段食管。分離頸段食管時注意保護雙側(cè)喉返神經(jīng)，并將胃管經(jīng)后縱隔食管床拉至頸部行端側(cè)吻合。之后清掃頸部淋巴結(jié)群，常規(guī)放置頸部、胸腔及后縱隔引流管。將標本送病理檢查。

術(shù)后待麻醉清醒拔出氣管插管，常規(guī)進行抗感染、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持等治療。嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察引流液性狀和量，如無異常情況可拔除引流管。

1.2.2觀察指標 對比兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后使用呼吸機情況、術(shù)后疼痛、肺功能、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、膿胸、乳糜胸、肺部感染、心律失常、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染)發(fā)生情況。對比兩組患者的1、2、3年生存率。

采用歐洲癌癥研究治療組織(EORTC)制訂的癌癥患者生活質(zhì)量量表進行生存質(zhì)量評估，該量表主要包括功能狀況指標：軀體功能、角色功能、情感狀態(tài)、認知功能、社會功能，評分越高功能越好；一般健康狀況指標：疲勞狀態(tài)、惡心及嘔吐癥狀、疼痛情況；其他單一常見指標：失眠、呼吸困難、便秘、腹瀉、食欲下降、經(jīng)濟困難，評分越高癥狀越嚴重。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標比較

續(xù)表2 兩組患者的圍術(shù)期指標比較

表3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標比較 兩組患者的手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。微創(chuàng)組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后使用呼吸機患者百分比、術(shù)后住院時間和疼痛評分均明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術(shù)后肺功能明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組手術(shù)并發(fā)癥指標比較 微創(chuàng)組患者的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率[13.33%(12/90)]低于傳統(tǒng)組[25.26%(24/95)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.197，P=0.041)，見表3。

2.3兩組生存質(zhì)量評分比較 術(shù)前，兩組患者各項EORTC評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，微創(chuàng)組患者的軀體功能、角色功能、情感狀態(tài)、認知功能和社會功能評分均高于傳統(tǒng)組，疲勞狀態(tài)、惡心及嘔吐癥狀、疼痛情況、失眠、呼吸困難、便秘、腹瀉和食欲下降評分均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的經(jīng)濟困難評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組生存質(zhì)量評分比較±s，分)

*：P<0.05，與傳統(tǒng)組比較

2.4兩組生存率比較 術(shù)后1、2、3年，微創(chuàng)組的生存率分別為88.89%、73.33%和63.33%，傳統(tǒng)組分別為80.00%、65.26%和55.79%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3年內(nèi)的生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.343，P=0.247)。見表5、圖1。

表5 兩組生存率比較[n(%)]

圖1 兩組患者3年的生存曲線

3 討 論

近年來食管癌的發(fā)病率逐年遞增，臨床對于食管癌的治療方法較多，但目前仍將手術(shù)作為首選的治療方案[4-6]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)可充分暴露術(shù)野，在直視狀態(tài)下進行病灶切除、淋巴結(jié)清掃和食管殘端和胃端吻合，具有根治效果好的優(yōu)點[7]，但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需要行單肺通氣，導(dǎo)致術(shù)后心肺并發(fā)癥風險增加，對殘留腫瘤的生長及術(shù)后恢復(fù)均有不良影響。對于某些高齡、合并心肺疾病的患者不適用，此類患者常由于不能耐受手術(shù)而喪失根治機會[8]。腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)為此類患者帶來福音。通過電視胸腔鏡和腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用，可將術(shù)野清晰地呈現(xiàn)于顯示屏上，無需實施大切口，手術(shù)創(chuàng)傷更小[9]。腔鏡食管癌根治術(shù)早期又分為胸腔鏡和腹腔鏡，前者包括胸腔鏡聯(lián)合開腹，或聯(lián)合開胸和頸部，或聯(lián)合開腹和頸部，后者包括腹腔鏡經(jīng)食管裂孔及頸部，腹腔鏡聯(lián)合開胸，但無論哪種術(shù)式或在胸部或在腹部開口，均可造成大型創(chuàng)傷，盡管后來的胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡克服了單用的缺陷，但操作技術(shù)較高，推廣較難，隨著電視腔鏡的發(fā)展，除了清晰地放大手術(shù)視野，神經(jīng)結(jié)構(gòu)、血管走形、筋膜結(jié)構(gòu)顯示更加精細，還能清掃散在胃小彎和肝總動脈旁的脂肪組織，避免術(shù)中大出血[10]。本研究中微創(chuàng)組的手術(shù)出血量明顯低于傳統(tǒng)組[(154.0±54.8)vs. (239.6±59.5)mL，P<0.05]也印證了這一點。有學者認為，在清掃淋巴結(jié)方面，腔鏡手術(shù)比開放性手術(shù)更具優(yōu)勢[11]，但本研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組清掃淋巴結(jié)數(shù)目與傳統(tǒng)組比較無明顯差異(P>0.05)，原因在于無論哪種術(shù)式，清掃淋巴結(jié)時盡可能清掃整塊而不刻意追求單個組內(nèi)淋巴結(jié)，二者的切緣陽性也具有可比性，因此兩種術(shù)式清掃淋巴結(jié)數(shù)量相當。淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響食管癌術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，兩種術(shù)式長期的效果相當，術(shù)后1、2、3年兩組的生存情況無明顯差異(P>0.05)，這與兩種術(shù)式清掃淋巴結(jié)數(shù)量相當有關(guān)。另有同期多中心隨機臨床研究也顯示，微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)的30 d內(nèi)病死率和5年存活率相當。既往研究認為腔鏡手術(shù)操作要求高，手術(shù)時間比開放手術(shù)長[12]，但本研究中兩組手術(shù)時間并無明顯差異(P>0.05)，這可能是由于隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，操作已經(jīng)十分嫻熟，度過學習曲線后，手術(shù)時間也較之前縮短。但在開展腔鏡手術(shù)早期，因為技術(shù)不純熟，容易造成吻合口瘺及損傷喉返神經(jīng)等并發(fā)癥，而鱗癌的病變在食管中段，一定程度還增加了手術(shù)難度，初次接觸腔鏡手術(shù)的施術(shù)者對以上兩點需高度重視。而傳統(tǒng)手術(shù)時，胸腔長時間處于暴露狀態(tài)，手術(shù)機械操作，如擠壓或搓傷等均會影響肺門與側(cè)肺，降低了肺組織容量，破壞了膈肌的完整性，導(dǎo)致呼吸紊亂，因此傳統(tǒng)組的呼吸功能明顯降低，使用呼吸機患者較多，導(dǎo)致創(chuàng)傷相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生概率增加，而微創(chuàng)組患者承受的手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，因而最大限度地降低了手術(shù)的弊端[13]。

近年來隨著醫(yī)學模式由“生物醫(yī)學模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的轉(zhuǎn)變，食管癌患者的術(shù)后生存質(zhì)量日益受到重視[14]，單純的生存率已無法全面反映食管癌的治療效果[15]。本研究采用EORTC評分對患者進行生活質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月，微創(chuàng)組患者的軀體功能、角色功能、情感狀態(tài)、認知功能、社會功能評分均高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，疲勞狀態(tài)、惡心及嘔吐癥狀、疼痛情況、失眠、呼吸困難、便秘、腹瀉、食欲下降評分均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。這一結(jié)果提示，腔鏡食管癌根治術(shù)治療食管癌效果可靠，同時具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點，可顯著提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

兩種術(shù)式的適應(yīng)證基本一致，如無遠處轉(zhuǎn)移，無明顯的胸腔粘連，心肝腎功能基本正常，無嚴重并發(fā)癥且身體狀況能耐受。但對于組織嚴重粘連、分界不清者，首選傳統(tǒng)開放手術(shù)，如已行腔鏡手術(shù)，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

本研究為單中心研究，限于樣本量較少，僅對開放性手術(shù)和腔鏡手術(shù)兩種食管癌治療方法進行分析，在今后的臨床工作中應(yīng)積累病例，進行不同病灶部位、不同TNM分期、不同病理學類型食管癌患者兩種手術(shù)治療效果的細化研究，以便為臨床工作提供參考。

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