破解“缺醫少護”養老困局

符遙

據民政部公布的數據，截至2016年年底，全國60歲及以上的老人已超過2.3億。另有調查數據顯示，超過75%的老年人自報患有各種慢性疾病。而與老年醫護需求日益增長相對應的，是傳統家庭照料功能的大幅減弱。在破解“缺醫少護”中國式養老困局的過程中，“醫養結合”成為國家著力推進的養老政策。這一“有病治病、無病養老”的新型養老模式，既需要政策指導，又需要系統、細致的資源配置手段。近幾年來，各地區及各類機構對“醫養結合”養老模式所做的種種探索，既凸顯了這一政策的重要意義，也讓我們看到中國在快速老齡化過程中，要想實現老有所“醫”、老有所養，還需要全社會付出巨大的努力。

當前老年人養老主要依靠家庭成員和自己

今年83歲的北京老人程玉琴，患有彌漫性腦血栓多年，常年靠吃藥控制，狀態一直不錯。可這幾年，女兒徐鴻漸漸發現，雖然母親的言語、行動都還如常，卻變得越來越健忘。比如做完飯，母親總是忘記關煤氣。哪怕她再三叮囑母親不要自己做飯，哪怕她在煤氣灶貼上提示的小紙條，母親還是轉個身的工夫就又忘了。

徐鴻按照“以后別離開人了，怕出危險”的醫囑，連忙請來保姆全天照護。可保姆除了能為母親做做家務，平時根本“看不住她”。再加上兩人的脾氣合不來，母親常常為些瑣事慪氣。

自2005年父親去世后，徐鴻的母親一直獨居。唯一的哥哥常年在國外，照顧母親的重任就落在了她一個人身上。作為一名影視服裝設計師，徐鴻時常需要跟著各種劇組輾轉四處拍戲，一走就是幾個月。這些年為了照顧母親，她推掉了不少工作。可如今，眼看著母親的年紀越來越大，也越來越離不開人照護，她終于不得不承認：“我不行了，真的是心有余而力不足。”

徐鴻的困境，正是當前中國千千萬萬個家庭正在面臨或即將面臨的困境。作為世界上老年人口最多的國家，中國已進入了老齡社會。民政部公布的數據顯示，截至2016年年底，全國60歲及以上的老人已超過2.3億，占總人口的16.7%。而據聯合國測算，到本世紀中期，中國超過60歲的老人將有近5億人，這個數字將超過美國人口的總數。

2015年6月，國家衛計委發布《中國家庭發展報告2015》。調查顯示，當前老年人養老主要依靠家庭成員和自己，超過1/4不能完全自理的老年人沒有得到相應的照料。身體病痛多、生活難自理、生病時無人照顧，是老年人面對的最大的3個困難，而醫療保障則是老年人養老最強烈的需求。與老年醫護需求日益增長相對應的，是傳統家庭照料功能的大幅減弱。

今天的中國，正以驚人的速度跑向一個愈發老齡的社會，然而面對龐大的老年人口和他們急迫的醫療、護理需求，整個社會都像徐鴻一樣，還沒有做好準備。

老年人面臨的“老有所醫”之困

徐鴻的母親程玉琴，年輕時是舞蹈演員，落下了腰腿的老傷。有一次，她的腰傷突然發作，動彈不得。徐鴻找到社區醫院，可大夫們一聽病人的年齡，紛紛表示“不敢接”，讓徐鴻直接往大醫院送。這讓徐鴻犯了難：母親的癥狀夠不上急救車出診的程度，但因為無法坐立，也不能打車，該怎么去呢？

無奈之下，徐鴻背著母親一步步挪上了公交車，前往離家最近的三甲醫院北京中日友好醫院。公交司機看母女倆實在狼狽，破例在沒到站時就給她們停在了醫院門口。可好不容易挪到了急診室，因為沒有住院床位，徐鴻只得又一步步背著母親搭公交車回了家。第二天，徐鴻幾經周折，才在家附近找到了一家有床位的中醫醫院。母親入院臥床兩周后，恢復了健康。

還有一次，程玉琴突然胃痛，嘔吐不止。急診醫生進行了止痛、止吐的處理后，建議徐鴻帶母親到門診進一步檢查。徐鴻通過114預約到的號已經是一兩周之后，等到去檢查時，母親已經沒有任何癥狀了。后來，經過一系列檢查，程玉琴被確診為慢性萎縮性胃炎，這是老年人中的常見病。這樣的結果讓徐鴻大舒一口氣，但也連連后怕：“幸虧是沒什么大事，不然要等這么久可怎么辦？”

在醫療資源緊缺的中國，“看病難”早已不是什么新鮮事，但對于本已體弱多病、折騰不起的老年人來說，這樣的體會顯然會更深刻。按照我國“9073”的養老格局，即約有90%的老年人選擇居家養老，7%的老年人在社區養老，3%的老年人在養老機構中養老。像程玉琴這樣居家養老的老年人占絕大多數，但事實上，無論選擇怎樣的養老形式，基本醫療、照護服務的不足，是他們共同面對的困境。

2016年，中國的人均預期壽命已經從1981年的67.9歲提高到了76.5歲。人均壽命的延長，也讓老年人的醫護需求迅速上升。2016年3月，中國人民大學公布的《中國老年社會追蹤調查》顯示，中國老年人口低齡老齡化特征逐漸顯現，超過75%的老年人自報患有高血壓、心臟病等慢性疾病；10.54%的老年人為輕度和中度失能；23.8%的老年人存在明顯認知衰退的問題。

有數據顯示，中國老年人疾病負擔占GDP的比例，從1993年的2.1%增至2013年的3.4%，衛生總費用占比近50%。而根據世界銀行的預測，到2030年，人口老齡化將使中國的慢性病負擔增長40%。

與老年醫護需求日益增長相對應的，是傳統家庭照料功能的大幅減弱。實施了長達幾十年的計劃生育政策，使得如今中國人口的年齡結構呈現出倒金字塔形。人口普查的數據顯示，近30多年來，中國平均家庭人口規模不斷下降，已由1982年每戶家庭人數4.41人，減少至2012年的3.02人。

家庭規模的縮小和家庭結構的簡化，意味著能夠承擔老年人照料服務的成員在減少。而可以預見的是，未來隨著50后、60后們漸漸步入老年，他們的獨生子女后代面臨的將會是更加艱難的局面。

錯位的養老市場滿足不了老人所需

2017年上半年，徐鴻將母親送入了位于北京市朝陽區的寸草春暉養老院。這是一家專業護理型養老機構，招收失能、半失能、失智老人。這家養老院內，設有一間具備醫保資質的醫務室，可以滿足入住老人們基本的醫療、護理需求。住進寸草春暉養老院半年多來，徐鴻和母親都非常滿意：有護工照顧日常生活，有醫護人員24小時值班，還有很多“老伙伴”。雖然有時還是免不了要往醫院跑，但和以前比起來，徐鴻已經可以松口氣了。

但是，并非所有老人都這么幸運。北京大學醫養結合養老產業研究中心主任、全國衛生產業企業管理協會醫養結合產業分會會長李鷹，舉了這樣一個例子：自己的一位同學高位截癱多年，出于醫療照護的考慮，入住了北京一家高端的養老機構。然而，高額的收費并沒有為她帶來想象中的服務。就在不久前，她身上一處傷口感染需要換藥，養老院的醫護人員卻無法完成，還是需要在家人的陪同下，每天奔波數十公里，往返于養老院與定點醫保醫院之間。

“這么高端的養老機構尚且如此，其他小的養老機構呢？”提起同學的遭遇，李鷹很無奈。然而，這正是許多養老機構醫護水平的真實寫照。

2011年，由北京市政協等單位組成的課題組，針對全市醫療服務體系建設問題進行過一次大規模調研。調查發現，全市共有養老服務機構386家，僅有103家內設醫務室，73%的養老機構醫療服務短缺。其中，38%的養老機構既無內設醫務室，也沒有同周邊醫療機構簽訂書面合作協議。36%的養老機構（138家）雖然與醫療機構簽訂了合作協議，但由于服務標準和要求不明確，缺乏監管等原因，醫療服務難以持續。而在設有醫務室的養老機構中，只有52家內設醫務室經過衛生部門批準，有醫保定點資質的僅為21家。

“過去養老機構不喜歡收高齡、失能的老人，而愿意收‘活力老人，因為照顧‘活力老人簡單。雖然我們國家目前整體的養老院床位數約有670萬，但照顧剛需的失能、失智老人的就非常少，大概不到20%。”民政部養老服務業專家委員會委員、中國醫促會健康養老分會會長烏丹星指出，出于節省成本、規避風險等考慮，多年來，最需要入住養老機構的失能、失智老人大多被排斥在市場之外，“這就跟整個市場的需求形成了一個錯位”。

《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查》的結果顯示，截至2016年，我國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口18.3%。而民政部有關負責人表示，我國各類養老機構達4萬多家，但真正具備醫療服務能力的只有20%。

中投顧問最新發布的一份研究報告則指出，目前，絕大多數老年人都處于帶病生存的狀態，生活不能自理者高達1877萬，這一數字到2020年將超過2000萬。然而，當前老年醫療養老服務滿足率僅為15.9%，有84.1%的老年人沒有得到相應的醫療養老服務。

這樣的現狀，也進一步加重了醫療體系的負擔：由于許多養老機構無法提供專業的康復護理服務，許多人因此將醫院當成了“養老院”。

國家出臺“醫養結合”政策，破解“缺醫少護”養老困局還需各方努力

一面是醫護水平不足的養老機構，一面是不均衡的醫療資源，龐大的老年群體對醫療照護和生活照料的需求，讓養老中的醫療服務短缺問題日益突出。

2013年9月，國務院相繼出臺35號和40號文件，鼓勵醫療機構和養老機構合作，加快發展健康養老服務。2015年11月，國家衛計委、民政部等9部委聯合發文，給出了“醫養結合”的時間表——到2020年，所有醫療機構都要開設為老年人提供掛號、就醫等便利服務的綠色通道；所有養老機構能以不同形式為入住老人提供醫療衛生服務。

在北京大學醫養結合養老產業研究中心主任李鷹看來，“醫養結合”是個有中國特色的問題，政策的出臺是為了解決一些根本性矛盾對養老需求造成的影響。她舉例說，“醫改讓醫療服務的發展具有市場經濟特色，在這種情況下，各級醫院從設備到人才配備都是往高走，不往低走，這就造成了大眾醫療和高精尖醫療之間的矛盾。而養老是一個保民生的問題，老年病和臨終關懷不需要消耗更多的高精尖技術和人才資源，無論是日間照護、養老機構，還是家庭、社區、醫養結合服務，全科醫生和管理型護士應該是主導者。”

按照頂層規劃，所謂“醫養結合”，指的是通過醫療資源與養老資源的有效結合，實現社會資源利用的最大化。其中，“醫”包括醫療康復保健服務，具體有醫療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等；“養”則包括生活照護服務、精神心理服務、文化活動服務。

國家衛計委家庭發展司副司長何炤華在接受媒體采訪時表示，發展“醫養結合”，一方面可以優化醫療資源的使用效率，將集中在大醫院或者長期在大醫院住院的老年人，逐步引導到康復醫院、護理院或是有醫療服務能力的“醫養結合”機構，從一定程度上緩解大型綜合性醫療機構的壓力；另一方面，通過支持養老機構設立醫療機構等措施，提高養老機構提供基本醫療服務的能力，可以讓一些有醫療護理需求的老人，根據健康情況和自身條件，在“醫養結合”機構中接受服務。同時，加強對居家養老、社區養老的老年人提供所需的基本健康管理服務，逐步建立起“治療在大醫院，康復和護理在醫養結合機構或養老機構”的綜合連續的服務模式，盡最大努力解決老年人的健康養老問題。

而對于養老機構來說，引入醫療資源，能夠彌補原先醫療護理方面的不足，為老人提供更多照料、康復的選擇，形成新的盈利點；與此同時，醫療機構也能在一定程度上緩解“壓床”的現象，提高病床周轉率，使醫療資源得到更合理的利用。

民政部養老服務業專家委員會委員、中國醫促會健康養老分會會長烏丹星指出，國家提出“醫養結合”的政策，并非只針對老人“看病難”的困境，核心要解決的其實是失能、失智老人的養老問題。一是希望醫療機構能夠重視治病的后端，對老年人慢性病，尤其是因病失能之后的生活、康復狀態，給予必要的關注和支持；二是對養老機構提出要求，在資源配置方面對高齡、空巢、失能、半失能、失智等老人的醫療、照護需求給予更多的關懷。

顯而易見，破解“缺醫少護”養老困局，任重道遠。隨著中國人口老齡化的不斷加劇，“醫養結合”政策出臺以來，越來越多的地方政府、養老服務機構和醫療機構，已經開始了有關“醫養結合”的各種嘗試與探索，希望能夠為解決老齡化進程中最迫切的醫療服務需求，找到一個有效的解決之道。