MyoSure宮腔鏡組織切除系統治療難治性宮腔殘留療效評價

魏 莉，高 燕，賀艷麗，宋 暉，葛俊麗，楊 紅，劉淑娟，馬向東，陳必良

(第四軍醫大學第一附屬醫院婦產科，陜西 西安 710032)

宮內妊娠物殘留是計劃生育手術較為常見的并發癥，可導致不規則或反復陰道流血、貧血、感染及繼發不孕等并發癥，嚴重影響婦女生活質量和生育能力。宮內妊娠物殘留的處置一般采用清宮術或宮腔鏡下定位清宮術。如果妊娠組織機化明顯、粘連或植入子宮肌層，或特殊部位如宮角部殘留或合并子宮畸形，為難治性宮內妊娠物殘留，常規清宮手術往往失敗，即使有經驗的醫生操作也會有10%～30%清宮失敗。臨床中多次反復清宮失敗將增加宮腔感染、子宮內膜損傷、宮腔粘連、繼發不孕等不良結局風險。自1976年Neuwirth和Amin首次報道應用泌尿外科的前列腺電切鏡作宮腔鏡子宮肌瘤切除術(transcervicalresection of myoma, TCRM)，從而開辟了宮腔鏡治療宮腔內占位病變的先河。此后隨著器械和技術的進步，宮腔鏡電切術治療難治性宮內妊娠物殘留，取得了一定的臨床效果[1]。但是宮腔鏡手術同時存在對術者宮腔鏡操作能力要求高，手術時間長，有組織過度灼傷、損傷周圍組織，子宮穿孔、空氣栓塞等風險。美奧舒(MyoSure)宮腔鏡組織切除系統是唯一一款運用機械高速旋切原理，而非電汽化原理的切除技術。本研究總結60例難治性宮內妊娠物殘留患者的臨床資料，其中31例采用了MyoSure宮腔內組織切除術，29例采用了宮腔鏡手術，現將結果報告如下，旨在闡明MyoSure宮腔鏡組織切除系統治療難治性宮內妊娠物殘留的有效性及安全性。

1研究對象與方法

1.1研究對象

研究對象為2014年11月至 2015年12月在第四軍醫大學第一附屬醫院診斷為宮內妊娠物殘留者中常規清宮術或宮腔鏡下定位清宮手術失敗60例。其中早孕(人工流產、藥物流產、自然流產)術后25例，中孕引產術后17例，順產產后12例、剖宮產術后6例。60例平均年齡34.10歲(20～44)歲，均為妊娠終止后不規則、持續性陰道流血或閉經癥狀就診，病程22天～11個月。其中行1次清宮術后10例，2次清宮術后32例，2次以上清宮術15例；懷疑宮角部殘留者8例，胎盤植入者5例，合并子宮畸形4例，合并子宮黏膜下肌瘤1例，合并宮腔粘連5例，子宮內膜息肉1例；術前血人絨毛膜促性腺激素(hCG)值為5～12 516(3 061±1 359)U/L。所有患者隨機分為MyoSure組與宮腔鏡組，兩組患者年齡、宮腔殘留高危因素比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者難治性宮腔殘留高危因素分析(n)

1.2難治性宮內妊娠物殘留入選標準

①2次以上清宮史宮腔內仍有妊娠組織殘留者；②距離妊娠終止時間>2個月；③超聲提示宮角部妊娠、近剖宮產切口妊娠、合并子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤等；④產時發現胎盤不能自行剝離，徒手剝離困難，發現胎盤部分或全部與子宮壁不能分離，產后出血多或淋漓出血，經清宮手術無效；⑤B超示子宮壁異常回聲，血流豐富，部分區域子宮肌層缺失甚至完全中斷者。符合其中之一即可入選。所有患者詳細了解病史，對體溫>37.5℃、患有生殖系統急性或亞急性炎癥、近3天有性生活史、活動性子宮出血、近期有子宮穿孔或宮腔操作史、疑似子宮內膜癌或宮頸癌、患有嚴重內科疾病、難以耐受宮腔鏡手術者作為手術禁忌。所有患者術前均簽署知情同意書，并通過醫院倫理委員會審查。

1.3治療方法

宮腔檢查鏡、等離子雙極電切鏡及配套手術器械由日本Olympus公司生產，生理鹽水為膨宮介質，膨宮壓力為100～150mmHg，電切功率為70～90W，電凝功率為50～70W，所有患者術前均進行不插管靜脈全麻。MyoSure宮腔鏡組織切除裝置為美國Hologic公司生產。所有患者術前均行宮腔鏡、B超聯合檢查，明確宮腔殘留妊娠物位置及大小，明確手術可行性及需要的輔助方法。MyoSure組行MyoSure宮腔鏡組織切除術；宮腔鏡組環形電極電切殘留妊娠組織，針狀電極切割分離宮腔粘連帶，所有手術操作均在B超監護下完成，術前提示超聲殘留組織血供豐富者術前需行經股動脈子宮動脈栓塞術，術后24h內手術，術畢根據創面出血情況，必要時宮腔內置球囊壓迫止血，12～24h后取出。所有切除的組織稱重計算重量，并送病理檢查。術后抗生素預防感染，術后酌情雌、孕激素序貫療法1～3個月，促進子宮內膜修復。手術人員固定2人，由手術經驗豐富的腔鏡醫生完成。術中監護B超為GE Healthcare VOLUSON 730 EXPERT型，探頭頻率3.5MHz。

1.4療效評定

所有患者手術結束后再次行B超聯合宮腔鏡檢查評估治療效果，無妊娠組織殘留者為完全清除，有妊娠組織殘留者為未完全清除。術后1周、第1次月經來潮后，術后3個月隨訪，監測患者月經恢復時間、月經量有無改變及分泌期中期子宮內膜厚度。

1.5統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2結果

60例患者術前宮腔鏡檢查時宮腔內均可見大量灰黃、灰褐色或暗紫色陳舊性機化殘留組織，與子宮角、宮底或子宮壁緊密粘連，形態多欠規則，直徑3～6cm 不等，合并疤痕子宮者23 例，縱隔子宮者4 例，黏膜下子宮肌瘤1例，宮腔粘連者5例，所有患者術中、術后均未出現子宮穿孔、經尿道前列腺電切術(trans urethral resection prostate，TURP)綜合征、空氣栓塞、子宮出血等手術并發癥。術后均經病理證實見到退變壞死或機化的胎盤絨毛組織及退化的蛻膜組織，部分絨毛與肌層粘連，中間缺乏蛻膜組織。

2.1兩組患者完全清除率比較

MyoSure組31 例患者，術后完全切凈者30例，完全清除率為96.77%，1 例未完全清除系剖宮產術后胎盤植入病例。該患者為剖宮產術后7個月，外院診斷胎盤植入，術前外院已清宮3次，B超示宮腔內左側宮角可見大小3.00cm×2.60cm×3.50cm的胎盤組織，距漿膜層3mm，行MyoSure宮腔占位病變切除術，切除大部分殘留組織，術中B超監視子宮肌層內仍殘留0.50cm×0.40cm×0.60cm的胎盤組織，因病變距漿膜層3mm，為避免子宮穿孔，停止手術，囑密切隨訪。目前患者月經正常來潮，無不適主訴，MyoSure術后11個月患者再次妊娠。另一例特殊病例為剖宮產術后9個月、藥流術后3個月，大出血，外院診斷剖宮產術后、剖宮產切口妊娠、宮腔殘留，行MyoSure宮腔內占位組織切除術，術后病理回報：宮腔底前壁為殘留胎盤粘連組織，宮腔下段剖宮產切口處可見巨大憩室樣結構，其內創面暗黃色陳舊性凝血塊及機化殘留組織。術后診斷：剖宮產術后、剖宮產切口憩室；胎盤殘留合并宮腔殘留。

宮腔鏡組29 例患者均行宮腔鏡下宮內殘留組織電切術，電切深度為內膜下2～3mm；完全清除27例，完全清除率為93.10%。未完全清除病例2例：1 例為順產產后胎盤植入，距漿膜層6mm，B超監視術后仍可見子宮肌層內仍殘留1.00cm×1.50cm×1.03cm的胎盤組織；另1例為宮角妊娠，殘留組織距漿膜層4mm，2例均為避免子宮穿孔、周圍組織熱損傷，電切大部分妊娠殘留組織后給予保守治療。MyoSure組與宮腔鏡組比較，完全清除率存在顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2兩組手術相關預后對比(χ±S)

Table 2 Comparison of operative prognosis

between two groups(χ±S)

2.2手術時間比較

MyoSure組31 例，手術時間最短10min，最長51min，平均(23.12±9.68)min；宮腔鏡組29例，手術時間最短21min，最長78min，平均(38.94±18.16)min。兩者相比差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

2.3術后出血時間比較

MyoSure組31 例，術后出血時間4～17d，平均(6.91± 2.63)d；宮腔鏡組29例，術后出血時間3～16d，平均(6.22± 2.24)d，兩者相比差異無顯著性(P>0.05)。

2.4月經恢復情況及分泌期中期子宮內膜厚度比較

MyoSure組31 例患者，術后月經恢復時間為(27.5±5.81)d，分泌期中期子宮內膜厚度(9.80±1.93)mm；術后45.16%(14/31)月經量明顯多于平素月經，54.84%(17/31)月經量無明顯變化，無月經量減少者。宮腔鏡組29例患者，術后月經恢復時間為(34.4±6.42)d，分泌期中期子宮內膜厚度(8.08±1.67)mm，術后34.48%(10/29)月經量明顯多于平素月經，31.04%(9/29)月經量明顯少于平素月經，34.48%(10/29)月經量無明顯變化。術后月經恢復時間、分泌中期子宮內膜厚度兩組相比差異均有顯著性(均P<0.01)，見表2。術后月經量改善情況，MyoSure組優于宮腔鏡組。

3討論

3.1難治性宮內妊娠物殘留的病因

難治性宮內妊娠物殘留的病因有以下方面：①妊娠組織殘留時間過長，殘留組織機化變硬，甚至與周圍正常組織子宮壁緊密粘連，甚至植入肌層；②生理性子宮位置過度屈曲，導致清宮手術操作困難；或殘留物附著在宮角部、剖宮產瘢痕部位，或者宮腔形態異常，合并縱膈子宮、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜息肉等占位病變，影響妊娠組織的清除；③妊娠中晚期胎盤組織浸潤到子宮基底層，因此中期妊娠引產后或產后宮內殘留均為高危妊娠物殘留，殘留后發生植入的風險高于早期妊娠。

本研究中導致難治性宮內妊娠物殘留最常見的原因為病程長、組織機化變硬，其中91.67%(55/60)患者均為終止妊娠后4周以上就診，最長為順產產后11個月。難治性宮內殘留即使在宮腔鏡定位下清宮，失敗幾率也明顯增加，同時反復宮腔操作，可能損傷子宮內膜基底層，導致子宮內膜受損、宮腔粘連、月經過少、繼發不孕等并發癥的發生。其次，依次為妊娠中晚期妊娠物殘留58.33%(35/60)(其中MyoSure組18人，宮腔鏡組17人，共35人)、妊娠合并宮腔形態異常18.33%(11/60)(其中MyoSure組7人，宮腔鏡組4人，共11人)。

3.2宮腔鏡電切術治療難治性宮內妊娠物的特點

宮腔鏡電切術能克服傳統清宮手術的缺陷，在宮腔鏡下準確切除殘留妊娠組織，減少反復宮腔操作。宮腔鏡手術不僅可直視殘留組織所在部位，觀察殘留組織大小、形狀及周圍血運情況，同時可發現宮腔內諸如子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、縱隔子宮等其他宮腔內病變，并同時切除息肉、肌瘤，分離粘連、糾正子宮畸形克服清宮手術的盲目性和風險性。本文宮腔鏡組29例患者，完全清除27例，完全清除率為93.10%，其療效遠遠好于清宮術。但是，此術式又存在以下局限性：①目前宮腔鏡下切除術多為等離子雙極或單極的電切除方式，此方式手術難度大，對術者技能要求較高，需要有豐富內鏡經驗的醫生操作，而且隨著手術時間的延長，存在膨宮液吸收過剩、TURP的風險，甚至危及患者生命。②宮腔鏡電切手術過程中，切下的組織直接散落在宮腔內，阻擋術者視線，術野不佳加重子宮穿孔的風險。反復進入宮腔夾取切除組織又增加了宮頸管損傷、宮頸管粘連、氣體自損傷血管進入導致空氣栓塞的可能性。③電切除手術方式存在組織過度灼傷，周圍組織、器官電損傷、熱損傷的風險。在電切殘留組織同時產生的大量氣體、熱量，則可能造成諸如周圍子宮內膜損傷、宮腔粘連、氣體栓塞等手術并發癥，從而可能造成對于患者的二次傷害[1]。本文中2例宮腔鏡組未完全清除殘留組織病例分別為：順產產后胎盤植入，植入胎盤組織距子宮漿膜層6mm；宮角妊娠，殘留組織距漿膜層4mm。術中雖然多次給予縮宮素促進子宮收縮，以期將病灶擠向宮腔，盡可能切除所有病灶；但是B超監測，殘留組織距漿膜層過近，為避免子宮穿孔、周圍組織熱損傷，2例患者均在電切大部分妊娠殘留組織后、給予保守治療后治愈。總之，宮腔鏡電切術屬于高危手術，技術含量高，對于常規手術失敗者等難治性宮內妊娠物殘留，宮腔鏡電切術可作為一種安全、有效的補充治療手段[2-3]，但存在一定的失敗率及手術并發癥。

3.3 MyoSure宮腔內組織切除治療難治性宮內妊娠物的特點

MyoSure宮腔鏡組織切除技術是目前唯一一款運用機械高速旋切原理，而非電汽化原理的切除技術[4]。與宮腔鏡下電切術比較，二者均具有及時、準確診斷病情，避免誤診、漏診，直視下切除機化妊娠殘留組織，規避了傳統的反復清宮術難以清除宮腔內殘留組織、繼發宮腔感染、出血及宮腔粘連等并發癥的發生[5-6]。本研究MyoSure組的宮腔殘留完全清除率為96.77%、宮腔鏡組完全清除率93.10%，兩者相比MyoSure組清除率顯著高于宮腔鏡組(P<0.05)，除此之外，與宮腔鏡電切手術比較，MyoSure手術操作還具有以下優點：①術前無需宮頸預處理，也不需過度擴宮，簡化手術操作。一方面，能夠在門診實現診斷與手術操作的無縫銜接；另一方面，大大減少了由于過度擴宮造成的宮頸管損傷，減少術后宮頸管粘連的發生[1]。②MyoSure宮腔鏡組織切除系統采用機械性切割原理，很好地規避了電切除手術對周圍子宮內膜的熱損傷[7]、減少了氣體栓塞、術后宮腔粘連等手術并發癥的發生；同時可避免潛在的周圍組織(膀胱、腸管)灼燒的風險，且保證了切除組織樣本邊緣的完整性，保證了病理檢測的準確性。本研究中MyoSure組月經恢復情況、分泌期中期子宮內膜厚度均優于宮腔鏡組。對有生育要求患者而言，MyoSure切除手術與宮腔鏡電切術比較，可改善生殖預后。③MyoSure手術操作縮短了手術時間，避免了手術時間過長造成的膨宮液吸收過度等手術并發癥的發生。④MyoSure宮腔鏡組織切除系統采用側面切割窗口，側向窗的設計限制了組織切割的深度，理論上減少了子宮穿孔的風險。⑤MyoSure宮腔鏡組織切除避免了電切手術中手工移出切除組織的過程，避免了由于頻繁更換手術器械，造成宮頸的過度傷害[8]。同時良好的術野大大降低了手術難度，能夠使術者更加準確的切割，縮短手術時間，減少TURP的發生。本研究MyoSure組平均手術時間(23.12±9.68)min，宮腔鏡組(38.94±18.16)min，MyoSure組手術時間明顯縮短(P<0.05)。

本研究MyoSure組有2例特殊病例：第1例為剖宮產術后7個月，外院診斷胎盤植入，植入胎盤組織距漿膜層3mm，行MyoSure宮腔占位病變切除術，切除大部分殘留組織；第2例為剖宮產術后9個月、藥流術后3個月、大出血2次，外院診斷“剖宮產術后、剖宮產切口妊娠、宮腔殘留”病例，宮腔鏡下探查：宮腔下段、宮頸管內充滿暗紅色陳舊性凝血塊、機化殘留組織，視野差、宮腔鏡電切手術難以實施；同時由于剖宮產術后宮壁組織薄弱、宮腔鏡電切術存在周圍組織電意外、熱損傷的可能性，故此患者實施宮腔鏡下宮腔殘留組織電切術風險較大，行MyoSure宮腔占位病變切除術。術后診斷為：剖宮產術后、胎盤殘留(胎盤粘連)、藥流術后、宮腔殘留、剖宮產切口妊娠。患者術前宮腔內殘留妊娠物包括：產后殘留胎盤組織和藥流后蛻膜組織。由于殘留胎盤組織與宮壁粘連致密，因此外院多次清宮失敗；同時患者存在巨大剖宮產切口憩室，清宮術后大量凝血塊、蛻膜組織充填剖宮產切口憩室，宮腔下段收縮差，因此多次出現術中大出血。

綜上所述，總結我們的手術經驗，MyoSure宮腔鏡組織切除術治療難治性宮內妊娠物殘留，其機械旋切不但實現了對殘留組織點對點的精準切割，避免了雙極等電能量器械切割對周圍內膜組織的熱損傷，大大降低了術后子宮內膜繼發損傷、月經過少、宮腔粘連、子宮穿孔的發生。而且，機械性旋切可避免切割組織周圍的焦炭化，更便于殘留組織與周圍正常組織的區分，使得術野更清晰，切除手術更干凈、更徹底。

總之，MyoSure宮腔鏡組織切除術與傳統宮腔鏡下電切治療比較，具有更安全、有效、便捷、術后月經恢復快、改善生殖預后等優點，可能是治療難治性宮內妊娠物殘留的最佳方法。

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