經額鎖孔血腫清除術治療腦室出血的療效及 炎癥因子表達*

袁淼 翟安林 王帆 茍志勇

(綿陽四0四醫院神經外科，四川 綿陽 621000)

腦室出血為腦出血中的一種急危重癥；因腦室周圍由重要神經組織包繞，且出血極易堵塞腦脊液循環通路造成急性梗阻性腦積水；故疾病進展迅速，預后差[1]。臨床根據病因不同可分為原發性腦室出血和繼發性腦室出血[2]。本研究針對原發性腦室出血均由高血壓引起，對其采用經額鎖孔血腫清除術和雙側腦室鉆孔引流術進行治療對比，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我科自2011年1月～2015年12月手術治療的原發性腦室出血患者68例，其中男38例，女30例，年齡46～75歲,平均年齡59歲；入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分均在12分以下，既往均有明確高血壓病史；入院均行頭顱CT檢查提示腦室出血，所選病例側腦室積血均大于橫斷面的1/2；合并或不合并三、四腦室積血；且均同時進行CTA檢查以排除動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等血管病變；排除因腫瘤卒中、抗凝過度導致出血。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1。

表1 兩組患者一般情況對比 Table 1 The general condition of the two groups

1.2 治療方法 觀察組采用雙側腦室鉆孔引流術；患者取仰臥位，取雙側冠狀縫前1cm、中線旁開2cm為穿刺點，置入腦室引流管約5cm；根據引流情況決定引流管拔出時間，一般不超過2周。試驗組采用經額鎖孔血腫清除術，患者取仰臥位，取患側腦室額角穿刺點為中心做一“L”形切口，銑開一直徑為3cm骨瓣；皮質造瘺進入側腦室額角，清除側腦室內積血；經室間孔進入三腦室，清除三腦室內積血，大量生理鹽水反復沖洗，術中顯微鏡下將引流管置入側腦室，術后根據引流液性狀決定拔出引流管時間；所有患者均于術后第三天常規置入腰大池引流管，根據引流腦脊液的性狀決定拔出腰大池引流管時間，腰大池引流管放置最長不超過兩周。

1.3 觀察指標 觀察術后腦室內再出血發生情況，肺部感染、尿路感染發生情況，側腦室引流管留置時間、顱內感染發生情況、意識障礙改善時間和腦積水發生率。所有患者于術前、術后1、2、3d、1、2w靜脈采血，檢測CRP及TNF-a的表達。觀察術后3個月患者格拉斯哥預后(GOS)評分。GOS評分分為5級：一級死亡；二級植物生存；三級重殘、生活不能自理；四級輕殘、生活可以自理；五級恢復良好[3]。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點TNF-a的表達 試驗組及對照組患者術后TNF-a的表達均較術前降低(P<0.05)，試驗組術后3d與對照組相比降低明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，其余時間點兩組患者比較差異不顯著(P>0.05),見表2、圖1。

表2 兩組患者不同時間點TNF-a(ng/l)的表達 Table 2 Expression of TNF-a (ng/l) of the two groups

圖1 兩組患者不同時間點TNF-a(ng/l)的表達 Fig 1 Expression of TNF-a(ng/l) of the two groups

2.2 兩組患者不同時間CRP的表達 試驗組及對照組患者術后CRP的表達均較術前降低(P<0.05)；試驗組與對照組相比術后3d、1w降低更加明顯，差異均有統計學意義(P<0.05);其余時間點差異無統計學意義(P>0.05),見表3、圖2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 兩組患者術后并發癥發生率差異不顯著(P>0.05)，但試驗組術后并發癥的發生例數較對照組少(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者臨床療效比較 試驗組患者術后腦積水的發生例數較對照組明顯減少(P<0.05)；側腦室引流管留置時間、顱內感染發生例數、意識恢復時間、ICU住院時間對比差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表3 兩組患者不同時間CRP(mg/l)的表達 Table 3 Expression of CRP(mg/l) between the two groups

圖2 兩組患者不同時間CRP(mg/l)的表達 Fig 2 Expression of CRP(mg/l) between the two groups

2.5 兩組患者預后評分比較 術后3個月隨訪，兩組患者預后評分差異無統計學意義(P>0.05)；但試驗組恢復良好例數較對照組多(P<0.05),見表6。

表4 兩組患者術后并發癥比較[n(×10-2 )] Table 4 The postoperative complication contrast between the two groups

表5 兩組患者臨床療效比較 Table 5 The clinical effect contrast between the two groups

表6 兩組患者格拉斯哥預后評分(GOS)比較[n(×10-2)] Table 6 The GOS contrast between the two groups

3 討論

腦室出血是臨床常見急危重癥，發病原因常為高血壓、血管畸形、動脈瘤、腫瘤卒中、抗凝過量、煙霧病等[4]；發病年齡根據發病原因的不同呈現兩級分化，30歲以前和50歲以后高發；30歲以前年輕人發生腦室出血大部分原因為煙霧病，50歲以后中老年人發生腦室出血大部分原因為高血壓動脈硬化[5]；此類疾病起病急驟，可短時間內造成意識喪失[6]；一旦腦室內血腫堵塞腦脊液循環通道致急性梗阻性腦積水，搶救不及時可迅速導致腦疝形成，呼吸心跳驟停、死亡[7]。腦室位于大腦的中心位置，由側腦室、第三腦室、第四腦室組成[8]，腦室出血后，血凝塊可堵塞中腦導水管和第四腦室出口引起急性梗阻性腦積水[9]；后期紅細胞崩解釋放血腫蛋白、鐵離子等有毒物質可直接破壞腦脊液吸收的終端蛛網膜顆粒，導致腦脊液吸收障礙，引起交通性腦積水[10]。腦室壁由重要的神經結構組成，出血可直接損傷這些重要的神經結構導致意識喪失、肌張力增高、中樞性高熱、中樞性尿崩；嚴重者可直接壓迫腦干造成呼吸、心跳驟停死亡[11]。根據腦室出血點來源，臨床上將腦室出血分為原發性腦室出血和繼發性腦室出血[12]，本研究針對原發性腦室出血進行；原發性腦室出血主要來自腦室內脈絡叢、腦室壁、腦室室管膜外1.5cm以內的出血；腦室內的血液主要有脈絡膜前動脈、脈絡膜后內、外側動脈供應；長期高血壓后，這些動脈血管發生硬化、管壁發生脂質透明樣變性，在情緒激動、用力等誘因下可導致血管破裂造成原發性腦室出血[13]；而繼發性腦室出血多是由腦室周圍的基底節、丘腦、橋腦等出血直接破入腦室系統引起[14]。

腦室出血治療方式的選擇主要根據出血量、病人的意識、術前的評估綜合決定[15]；對于出血量少的可采用保守治療；腦室出血后腦室內積血面積超過腦室橫斷面積1/2主要采用手術治療；目前臨床上主要采用雙側腦室鉆孔引流術和鎖孔血腫清除術[16]。雙側腦室鉆孔引流術操作簡單，臨床上使用頻率高，術中將引流管置入側腦室后引流腦室內積血，如積血引流不暢，臨床上可采用尿激酶局部注射溶解血凝塊[17]。經側腦室額角鎖孔血腫清除術可在顯微鏡下直接將側腦室、第三腦室內的積血大范圍清除，如發現動脈出血點可直接給予可靠止血；同時術中使用大量生理鹽水沖洗腦室內積血，快速打通中腦導水管，甚至可將四腦室內積血沖出[18]。

腦室出血后，由于血腫的壓迫和刺激可導致體內白細胞、巨噬細胞聚集，釋放大量炎癥因子；相關基礎與臨床研究已證實腦出血后體內炎癥反應的強弱是影響患者預后的一個獨立因素[19]；在臨床日常工作中我們發現，如果能早期及時清除顱內積血可以打斷體內的炎癥反應鏈條，減少出血半暗區內神經細胞的凋亡，改善患者預后[20]。目前對腦出血后炎癥反應的研究主要集中在基質金屬蛋白-9、血管內皮細胞粘附因子、C反應蛋白、腫瘤壞死因子、白介素、降鈣素元等[21]；本研究選取CRP、TNF-a進行檢測；本研究我們也發現；鎖孔手術及鉆孔引流術均能改善體內炎癥反應的強度，因鎖孔入路顱內血腫清除早且徹底，能較早阻斷體內炎癥瀑布樣反應；故術后炎癥反應下降較快，但2周后兩組體內炎癥反應基本趨于正常，無差異。

因此我們認為，雙側腦室鉆孔引流術和鎖孔血腫清除術均能明顯的改善原發性腦室出血的預后，但兩組患者的GOS預后評分無明顯差異；兩組患者術后側腦室引流管留置時間、顱內感染發生例數、意識恢復時間、ICU住院時間對比亦無明顯；僅腦積水發生率明顯降低；分析原因可能是：①需要手術干預的原發性腦室出血本身癥狀重，預后差，治療并發癥多。②我們入組患者年齡偏大，且本次研究患者均為高血壓引起的腦室出血，無因煙霧病的腦血管畸形導致的原發性腦室出血。③研究例數例數較少。④我們術后常規給予腰大池置管引流術，認為增加了對比的干擾因素；在以后的工作當中持續進行病例收集整理。

4 結論

采用經額鎖孔血腫清除術及雙側腦室鉆孔引流術均能明顯降低體內炎癥反應和改善患者預后；兩組患者術后并發癥發生率及臨床療效無明顯差異；經額鎖孔血腫清除術組患者術后腦積水發生率明顯低于雙側腦室鉆孔引流組。

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