腦梗死急性期血壓變化與心腦缺血事件的相關性研究*

項穎 王寶梅 劉永宏 陳紹華 何娟馮丹來海歐 姬利 蔡萍 劉莉蓉 宋長江曾明禮夏輝 祁占寧 王颯

(1.延安大學醫學院,陜西 延安 716000；2.延安大學咸陽醫院,陜西 咸陽 712000；3.樂山市老年病專科醫院,四川 樂山 614000)

約有54%的腦卒中和47%的缺血性心臟病由血壓升高引起[1]。高血壓作為腦卒中和冠心病的首位獨立危險因素[2-3]，三者之間相互作用，相互影響，共同促進病情的發展[4]。本研究對發生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者進行動態心電血壓監測，旨在探討該類患者血壓變化與心腦缺血事件的相關性，尋求心腦均無缺血事件的合適血壓范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 納入2017年2月～10月本院神經內科收治發生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者59例，其中男性34例，女性25例，年齡43～84歲，平均(64.27±9.44)歲。收集基本資料：空腹血糖(Glu)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿酸(UA)、血同型半胱氨酸(HCY)出現異常的例數(見表1)。對59例患者進行動態心電、血壓同步監測，共收集2171次血壓值，剔除95次不合格血壓值，最終收集2076次有效血壓值。根據血壓水平分類和定義[5]以及動態血壓監測有效參數范圍[6]劃分亞組：A組：70～120/40～80mmHg;B組：120～140/80～90mmHg;C組：140～160/90～100mmHg;D組：160～180/100～110mmHg;E組：180～260/110～150mmHg。對缺血事件進行分類：心臟缺血事件、腦缺血事件、心腦缺血事件及心腦均無缺血事件。將有效血壓值及其對應的缺血事件作為研究對象。

表1 各項基本資料中異常的例數 Table 1 The number of exceptions in the basic data

1.1.2 相關疾病的診斷標準 急性腦梗死：符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[7];冠心病：符合2012年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會(ACCF/AHA)冠心病診療指南[8]；高血壓：符合世界衛生組織和國際高血壓學會高血壓管理指南[9]。

1.1.3 納入及排除標準 納入標準：①同時符合急性腦梗死、冠心病和高血壓病的診斷標準[7-9]。②首次發病或既往卒中后未留下明顯后遺癥，即病前改良的Ranking量表(Modified Rankin Scale，m RS)評分≤1分。③年齡≥18歲。④發病48小時內入院。⑤頭顱CT/MRI表現有與臨床定位一致的責任病灶。排除標準：①年齡<18歲。②無癥狀的靜止性腦梗死、腦梗死伴發腦出血、瘤卒中等神經系統疾病。③嚴重心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭、風濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病等心血管系統疾病。④繼發性高血壓。⑤糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌代謝性疾病。⑥有感染病史(肺部感染、泌尿系感染等)、消化道大出血、肝腎功能不全、血液系統等其他系統疾病者。⑦昏迷或躁動不安，不能配合血壓監測；首次測血壓收縮壓(SBP)≥220mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥120mmHg，需溶栓或降壓治療的病例，血壓過低需要升壓治療的病例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 59例患者入院后進行動態心電、血壓同步監測，采用無錫中健CB-2302-A記錄盒(動態心電血壓記錄儀)，記錄時間均為上午08:00～09:00至次日上午08:00～09:00。使用方法：選擇合適袖帶輕縛于患者健康側上臂，袖帶下緣距肘窩2cm，松緊恰能容納2橫指為度。按照12導聯10電極片貼放位置圖，用導線將記錄盒和胸壁進行連接，行24小時連續記錄，結果進行電腦回放分析。參數設定[6]：血壓設定分白天06:00-22:00和夜間22:00～06:00兩個時段，有效測量范圍為收縮壓(SBP)70～260mmHg、舒張壓(DBP)40～150mmHg和脈壓差20～50mmHg，白天每30 min自動測量一次，夜間每60 min自動測量一次，血壓測量值有效次數需達到應測次數的85%以上。檢查前囑患者在檢查過程中避免劇烈活動、情緒激動、飲酒吸煙、飲咖啡濃茶等，以減少這些因素對觀察指標的影響[10]。

1.2.2 心臟缺血事件的定義 參照2012年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會(ACCF/AHA)冠心病診療指南[8]，制定心臟缺血癥狀調查表，囑患者在動態心電血壓監測期間，如實填寫上述調查表，記錄每次出現心臟缺血癥狀時的發病時間、持續時間及主要癥狀。回看動態心電血壓記錄，相應的時間點或時間段有與癥狀相一致的心電圖心肌缺血變化[11]及血壓值波動，記為心臟缺血事件。

1.2.3 腦缺血事件的定義 參照2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[7]，制定神經功能缺損癥狀調查表，囑患者在動態心電血壓監測期間，如實填寫上述調查表，記錄每次出現原有癥狀加重或有新發癥狀時的發病時間、持續時間及主要癥狀，并由經過統一培訓的專業神經內科醫師采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[12]對患者病情進行評分。回看動態心電血壓記錄，相應的時間點或時間段有與癥狀相一致的血壓值波動及NIHSS評分變化[13-14](監測前后NIHSS評分增加2分以上)或影像學上有與臨床定位一致的責任病灶[13-14]，記為腦缺血事件。

1.2.4 心腦缺血事件的定義 同時符合心臟缺血事件和腦缺血事件的定義。

1.2.5 心腦均無缺血事件的定義 無心臟缺血事件和腦缺血事件的發生。

1.2.6 觀察指標 觀察四類缺血事件在不同血壓亞組中的分布情況。

2 結果

2.1 收縮壓變化與心腦缺血事件的相關性

2.1.1 心腦缺血事件在不同收縮壓分組中分布情況的比較 在心臟缺血事件中，E組與A、B、C、D組相比，差異有統計學意義(P<0.01)；在腦缺血事件中，A、B組與C、D、E組相比，差異有統計學意義(P<0.01)；在心腦缺血事件中，A、B、E組與C、D組相比，差異有統計學意義(P<0.01)；在心腦均無缺血事件中，C、D組與A、B、E組相比，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2不同收縮壓分組中心腦缺血事件分布情況

Table2Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentsystolicbloodpressuregroups

收縮壓(mmHg)心臟缺血腦缺血心腦缺血心腦均無缺血 A:70～12073 112 101 94 B:120～14085 107 102 118 C:140～16096 82 28 285 D:160～180103 63 29 238 E:180～260128 68 104 60 226.29627.8897.1924.179P<0.01<0.01<0.010.041

2.1.2 收縮壓與心腦缺血事件發生率之間的關系 心臟缺血事件的發生率隨著收縮壓的升高而升高，在70～120mmHg時發生率最低，在180～260mmHg時發生率最高；腦缺血事件的發生率隨著收縮壓的升高先降低后升高，在70～120mmHg時發生率最高，在160～180mmHg時發生率最低，在180～260mmHg時又逐漸升高；心腦缺血事件的發生率也隨著收縮壓的升高先降低后升高，在140～180mmHg時發生率較低，在70～140mmHg和180～260mmHg時發生率較高；心腦均無缺血事件的發生率隨著收縮壓的升高先升高后降低，在140～180mmHg時發生率較高，在70～140mmHg和180～260mmHg時發生率較低，見圖1。

圖1 不同收縮壓分組中心腦缺血事件的發生率(×10-2) Figure 1 Incidence of heart and brain ischemic events in different systolic pressure groups

2.2 舒張壓變化與心腦缺血事件的相關性

2.2.1 心腦缺血事件在不同舒張壓分組中分布情況的比較 在心臟缺血事件中，D、E組與A、B、C組相比，差異有統計學意義(P<0.01)；在腦缺血事件中，A組與B、C、D、E組相比，差異有統計學意義(P<0.01)；在心腦缺血事件中，A、D、E組與B、C組相比，差異有統計學意義(P<0.01)；在心腦均無缺血事件中，B、C組與A、D、E組相比，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

2.2.2 舒張壓與心腦缺血事件發生率之間的關系 心臟缺血事件的發生率隨著舒張壓的升高先緩慢降低后迅速升高，在80～100mmHg時發生率較低，在40～80mmHg和100～150mmHg時發生率較高；腦缺血事件的發生率隨著舒張壓的升高先降低后升高，在40～80mmHg時發生率最高，在100～110mmHg時發生率最低，在110～150mmHg時又逐漸升高；心腦缺血事件的發生率也隨著舒張壓的升高先降低后升高，在40～80mmHg和100～150mmHg時發生率較高，在80～100mmHg時發生率較低；心腦均無缺血事件的發生率隨著舒張壓的升高先升高后降低，在80～100mmHg時發生率較高，在40～80mmHg和100～150mmHg時發生率較低，見圖2。

表3不同舒張壓分組中心腦缺血事件分布情況

Table3Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentdiastolicbloodpressuregroups

舒張壓(mmHg)心臟缺血腦缺血心腦缺血心腦均無缺血A:40～8084 118 106 121 B:80～9069 87 37 258 C:90～10073 79 49 240 D:100～110107 61 96 124 E:110～150121 76 101 69 234.1358.01711.57228.473P<0.01<0.01<0.01<0.01

圖2 不同舒張壓分組中心腦缺血事件的發生率(×10-2 ) Figure 2 Incidence of heart and brain ischemic events in different diastolic pressure groups

3 討論

腦梗死急性期血壓的升高是機體應激代償的結果，是對腦血管自動調節機制受損的病理生理反應，腦循環自動調節機制受損后壞死組織周圍缺血半暗帶區的血液灌注壓取決于血壓變化，動脈血壓升高可改善這個敏感區的血流量，從而改善神經功能的恢復。一般來說在腦梗死急性期若無其他合并癥是不降壓的，但是對于發生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者來說，過高的血壓又可能誘發冠心病的發作，為了避免急性心血管事件的發生，適度降壓是能獲益的[15]。有研究顯示[16]：收縮壓每降低10mmHg或舒張壓每降低5mmHg，可使冠心病風險下降22%，腦卒中風險下降41%。盡管降壓可以減少腦卒中和冠心病的風險，但是對于如何降壓、血壓降至多少及維持何種水平能使心腦獲益最大，目前尚無定論。

本研究對納入的59例發生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者進行動態心電血壓監測，將收集到的血壓和心電圖資料與患者病情好轉并穩定出院時的血壓和心電圖基線資料進行比較，統計監測期間不同分類的心腦缺血事件在各血壓分組中的分布情況，研究該類患者血壓波動與心腦缺血事件的相關性，尋找心腦均無缺血事件發生的合適血壓范圍。

收縮壓與心臟缺血事件之間的關系 心臟缺血事件發生率與收縮壓呈線性關系，隨著收縮壓的不斷升高，心臟缺血事件發生率隨之升高。收縮壓在180～260mmHg心臟缺血事件最多，這可能與過高的血壓會增加心肌耗氧量、增加心血管事件風險有關[17]，為了避免或減少心臟缺血事件的發生，收縮壓以<180mmHg適宜。

收縮壓與腦缺血事件之間的關系 腦缺血事件發生率與收縮壓呈類“U型”曲線關系，隨著收縮壓的增高，腦缺血事件發生率先降低后回升。收縮壓70～120mmHg和120～140mmHg腦缺血事件較多，腦梗死急性期適當維持較高水平的收縮壓可以改善缺血半暗帶區血液供應，減少腦缺血事件的發生，建議收縮壓維持在140mmHg以上[18]。

收縮壓與心腦缺血事件之間的關系 心腦缺血事件發生率與收縮壓呈“U型”曲線關系，心腦缺血事件發生率在70～140mmHg和180～260mmHg時較高，在140～180mmHg時較低。心腦缺血事件主要集中在收縮壓：70～120mmHg、120～140mmHg和180～260mmHg，即收縮壓<140mmHg和≥180mmHg時引起心腦損害的機率相對較大，不利于病情穩定[19]。

收縮壓與心腦均無缺血事件之間的關系 心腦均無缺血事件與收縮壓呈“倒U型”曲線關系，心腦均無缺血事件發生率在140～180mmHg時較高，在70～140mmHg和180～260mmHg時較低。心腦均無缺血事件在140～160mmHg和160～180mmHg，對于發生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者，有效地減少心腦缺血事件的發生，收縮壓不能過低或過高，建議維持在140～180mmHg，本研究結果與國內外研究者[18-20]的發現基本一致。

舒張壓與心臟缺血事件之間的關系 心臟缺血事件發生率與舒張壓呈非典型“J型”曲線關系[21-22]，其發生率在舒張壓40～80mmHg稍高，在80～90mmHg和90～100mmHg降低，在舒張壓100～110mmHg和110～150mmHg明顯升高,即舒張壓≥100mmHg時心臟缺血事件明顯增多。

舒張壓與腦缺血事件之間的關系 腦缺血事件發生率與舒張壓呈類“U型”曲線關系，隨著舒張壓的升高，腦缺血事件的發生率先降低后升高，舒張壓100～110mmHg是其轉折點。舒張壓<80mmHg時腦缺血事件最多[19-20]。

舒張壓與心腦缺血事件之間的關系 心腦缺血事件發生率與舒張壓呈“U型”曲線關系，心腦缺血事件主要集中40～80mmHg、100～110mmHg和110～150mmHg，當舒張壓<80mmHg和>100mmHg時，心腦缺血事件顯著增多，心腦同時受損的風險也明顯增加。

舒張壓與心腦均無缺血事件之間的關系 心腦均無缺血事件與舒張壓呈“倒U型”曲線關系， 心腦均無缺血事件主要在80～90mmHg和90～100mmHg，對于發生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者，將舒張壓控制在80～100mmHg，引起心腦損害的機率相對較小，獲益較大[23-25]。

發生急性腦梗死高血壓合并冠心病患者，為兼顧其心腦功能，需要將血壓調整至安全范圍，在降壓過程中需要密切監測血壓的變化，避免過低、過快[26]。由于本研究樣本量有限，僅為橫斷面觀察，缺乏縱向比較和長期隨訪對比，并且受血壓個體差異性的影響，結論可能具有一定的局限性。

4 結論

高血壓合并冠心病患者發生急性腦梗死后，血壓的變化對心腦缺血事件的發生有影響；心腦均無缺血事件的適宜血壓范圍是140～180/80～100mmHg；心腦均無缺血事件的發生率與血壓呈“倒U型”曲線關系。上述研究結果不僅為高血壓合并冠心病發生急性腦梗死患者的血壓合理調控提供臨床依據，也為該類疾病的防治奠定一定基礎。

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