老年遺忘型輕度認知障礙患者認知特征 與腦血管儲備的相關性分析*

劉虹 黃家俊 吳建平

(內江市第二人民醫院神經內科，四川 內江 641000)

輕度認知障礙(mild cognitive impairment, MCI)是指老年人認知水平處于正常衰老和癡呆之間的一種臨界或中間狀態，表現出輕度認知障礙癥候群[1-2]。遺忘型輕度認知障礙(amnestic mild cognitive impairment，aMCI)患者在MCI基礎上表現出記憶力損害，以累及的認知域數量不同，又分為只累及記憶力的單純記憶損害型以及還包括其他認知域損害的多認知域損害型。腦血管儲備又稱腦血管反應性，是指在各種影響血管運動因素的作用下，通過自身的舒張或收縮作用，顱內微小血管參與調節腦血流量的代償能力，其主要反映腦微小血管的功能，維持腦組織正常灌注作用[3]。既往研究通過TCD檢測BHI進行腦血管反應性評價，但主要用于研究缺血性腦卒中的發病機制的研究，對認知功能障礙相關疾病的報道較少。有報道稱隨著年齡的增長腦血管反應性逐漸減弱，這與癡呆患病率的發病趨勢相同，因此推測腦血管反應性的減退與認知功能損害具有密切的聯系。本文探究老年遺忘型輕度認知障礙患者認知功能特征及與腦血管儲備的相關性，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月～2017年1月于我院神經內科就診的30例遺忘型輕度認知障礙(aMCI)患者、30例非癡呆血管性認知損害(VCIND)患者以30例正常體檢人群，分別設為aMCI組、VCIND組及對照組。正常體檢人群均按年齡、性別、文化水平進行匹配。本探究已獲得我院倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書；3組患者年齡、性別、受教育年限等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，3組一般情況，見表1。

項目aMCI(n=30)VCIND(n=30)對照組(n=30)F/2P年齡67.65±4.6566.98±4.5466.65±4.120.390.675性別(女)14(46.67)15(50.00)15(50.00)0.0780.975受教育年限8.78±2.328.66±2.138.43±2.180.180.832SPB(mmHg)137.76±13.43①141.56±10.56①130.45±9.457.530.001DBP(mmHg)81.43±6.54①81.46±6.34①75.45±5.439.590.000GLU(mmol/L)5.78±0.76①6.04±0.80①5.12±0.5613.220.000TG(mmol/L)2.32±0.34①②2.45±0.38①1.93±0.3218.190.000TC(mmol/L)5.66±0.87①②6.02±1.01①5.06±0.689.450.000HDL-C(mmol/L)0.84±0.14①0.85±0.16①1.13±0.2226.060.000LDL-C(mmol/L)3.95±0.64①②4.17±0.87①3.02±0.5423.000.000

注：與對照組比較,①P<0.05；與VCIND組比較，②P<0.05

1.2 診斷標準 aMCI：符合中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組寫作組，中國阿爾茨海默病協會共同頒布的《中國癡呆與認知障礙診治指南：輕度認知障礙的診斷和治療》[4]以及RC Petersen[5]相關診斷標準：①總體認知功能正常。②患者自覺有記憶減退，或家屬、醫師認為患者有記憶障礙，病程>3個月。③生活及社會功能降低，日常生活能力量表(activitis of daily living,ADL)得分≤18分。④總體衰退量表(global deterioration scale,GDS)評定為2-3級。⑤臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating,CDR)，評分為0.5。⑥WHO老年成套神經心理測驗(neuropsychological test battery,NTB)的聽覺詞匯學習測驗均值≤-1.5個標準差(根據全國常模，按不同年齡、文化程度的均值)。⑧不符合DSM-IV癡呆的標準。⑨Hachinski缺血指數<4分。VCIND：參照血管性認知功能損害專家共識組《血管性認知功能損害專家的共識》[6]：①總體認知功能正常。②患者自覺有記憶減退，或家屬、醫師認為患者有記憶障礙，病程>3個月。③生活及社會功能降低，日常生活能力量表(activitis of daily living,ADL)得分≤18分。④總體衰退量表(global deterioration scale,GDS)評定為2～3級。⑤臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating,CDR)，評分為0.5。⑥WHO老年成套神經心理測驗(neuropsychological test battery,NTB)的聽覺詞匯學習測驗均值≤-1.5個標準差(根據全國常模，按不同年齡、文化程度的均值)。⑦不符合DSM-IV癡呆的標準。⑧Hachinski缺血指數≥7分。對照組：無其他認知功能減退、明顯記憶力下降主訴；無神經系統疾病或引起認知障礙的系統性疾??；MoCA評分≥26分；MMSE評分≥24分。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥60歲；受教育年限≥6年。②符合aMCI或VCIND或對照組的診斷標準。排除標準：①阿爾茨海默病性癡呆及其他類型癡呆。②其他神經系統退行性病變、腦外傷、癲癇、腫瘤、感染所致的認知障礙。③內分泌代謝疾病所致的認知障礙。④嚴重的心血管、肝、肺、腎、造血系統等疾病所致的認知障礙。⑤酒精、吸毒、精神活性藥物所致的認知障礙。⑥其他物理、化學因素所致的認知障礙或癡呆。

1.4 方法 所有患者入組后均行常規身體檢查，包括血糖、血脂、血壓、頭顱CT或頭顱MRI等，并詢問病史。隨后進行TCD檢測，采用Multi-Dop?X系列臺式經顱多普勒系統(德國，DWL)探測顱內血流情況并記錄雙側大腦中動脈(milddle cerebral artery,MCA)的平均血流速度(MBFV)及MBFV變化趨勢，所有操作由同一位經驗豐富的TCD醫師完成。

1.4.1 屏氣試驗 試驗期間避聲、避光，患者躺于舒適的操作床上。試驗前要求待測試人員24小時內不要飲用酒精、咖啡和吸煙。屏氣試驗前對受試者進行屏氣訓練。屏氣試驗參照李林文文獻[7]，患者取仰臥位，監測血管選取雙側MCA。受試者雙側顳窗均勻涂抹適量耦合劑，2MHz脈沖波探頭分別放置于兩側，在50～55cm深度獲取MCA近端，即M1段，的理想血流信號， Spenser頭部監護架對兩側探頭進行固定，待受試者呼吸平靜時記錄雙側MCA的MBFV，約4min后囑咐被檢測者完成1次正常吸氣后屏住呼吸，持續15～30秒，對雙側MCA的MBFV進行持續監測，屏氣結束對屏氣持續時間以及雙側MCA的MBFV的最大值進行記錄。休息3～4min后，恢復正常呼吸后再次重復整個操作程序。以BHI=(屏氣后平均血流速度-靜息狀態平均血流速度)×100÷(靜息狀態平均血流速度×屏氣秒數)計算相對應的BHI，取2次屏氣試驗測試結果的平均值。

1.4.2 認知功能檢查 參照老年人認知功能智力狀態簡易評價量表(MMSE)[8]]，評價項目共5個方面：①定向力：包括詢問患者生日、居住地等，共10分。②記憶力：告知患者三樣與生活相關的物品并囑咐其記住以此檢查記憶力情況，共3分。③注意力與計算能力：連續運算“100-7”5次，依次得出答案。④回憶能力：回憶項目②中三樣物品，共計3分。⑤語言能力：包括復述能力、命名能力、三步命令、閱讀能力、結構能力、書寫能力，共9分。總分30，因本文納入對象受教育年限均>6年，以24作為認知功能臨界值。

1.4.3 蒙特利爾認知(MoCA)[9]評分 包括記憶功能、注意與集中、言語、執行功能、定向力、視結構功能、計算、抽象思維等8個維度，總標準以各因子轉換分為準，共計30 分，分值越低表明認知功能越差。

1.4.4 記憶損害情況 參照香港大學臨床心理研究所、安徽醫科大學認聯合編制的神經心理學成套測驗中記憶的測查板塊，選擇15個中午高頻詞語，記憶時間2min，第一遍為即刻回憶評分，15min后第二遍為延時回憶評分，回憶1個記1分，其余為0分；加入15個新高頻詞語，15min后做原有及新加入判斷，回憶1個記1分，其余為0分。

2 結果

2.1 3組患者記憶損害比較 aMCI組與VCIND即刻回憶差異無統計學意義(P>0.05)；aMCI組延時回憶、延時再認評分均顯著低于VCIND組與對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者記憶損害比較 Table 2 Comparison of the three groups of memory impairment

注：與對照組比較，①P<0.05；與VCIND組比較，②P<0.05

2.2 3組患者MBFV、BHI比較 對照組MBFV、BHI均顯著高于aMCI組與VCIND組，差異均有統計學意義(P<0.05)；aMCI組與VCIND組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 3組患者MMSE、MoCA評分比較 對照組MoCA評分均顯著高于aMCI組與VCIND組，差異有統計學意義(P<0.05)；aMCI組與VCIND組差異無統計學意義(P>0.05)；3組MMSE差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

Table3ComparisonofMBFVandBHIinthethreegroups

組別nMBFV(cm/s)BHIaMCI3060.13±2.65①0.68±0.22①VCIND3060.21±2.78①0.70±0.25①對照組3062.03±3.230.90±0.34F/4.136.24P/0.01940.0029

注：與對照組比較，①P<0.05

Table4ComparisonofMMSEandMoCAscoresinthethreegroups

組別nMMSEMoCAaMCI3027.04±0.3419.87±2.21①VCIND3027.10±0.3520.37±2.12①對照組3028.76±0.2321.58±2.39F/0.324.61P/0.7650.0125

注：與對照組比較，①P<0.05

2.4 BHI與MMSE、MoCA評分的相關性分析 BHI與MMSE、MoCA評分分別為0.85與0.564，均呈正相關，具有明顯的線性關系(P<0.05)，即證明BHI隨認知功能下降而降低，見圖1、圖2。

圖1 BHI與MoCA評分的線性關系 Figure 1 Linear relationship between BHI and MoCA score

圖2 BHI與MMSE評分的線性關系 Figure 2 Linear relationship between BHI and MMSE score

3 討論

腦血管儲備又稱腦血管反應性，是評價腦血管儲備能力的重要指標。多種病理改變均能對腦血管反應性帶來損害。有報道[10]已經證實腦血管反應性損害是缺血性腦卒中的獨立危險因素。后來有研究者通過TCD屏氣試驗對缺血性腦卒中患者腦血管反應性的觀察也證實了這一觀點，并發現屏氣指數(BHI)降低是出現腦梗死的獨立危險因素。人體顱內小血管對血液中CO2分壓敏感性較高，當CO2分壓上升時CO2易穿透血腦屏障，降低顱內小血管周圍的酸堿度(PH)，細胞膜表現出超極化，使血管阻力降低，顱內大血管血流量顯著上升，以顱內大血管的血流流速升高，因大血管管徑幾乎維持不變，血管內通過的血液流速與血流量成正比關系，因此TCD對血流速度的檢測可以反映腦灌注。本研究進行的TCD屏氣試驗在受檢者屏氣后形成CO2潴留，血液中的CO2濃度上升，短時間出現一個高碳酸血癥環境，顱內微小血管受激發舒張，顱內大血管血液流速改變，腦血流在屏氣前后的變化反映了腦血管反應性的能力。但因無法準確控制屏氣時間，采用表示單位時間內平均血流速度的BHI能準確的評價腦血管反應性。國外者Asgari S等[11]人通過腹膜平衡試驗(peritoneal equilibration test, PET)與TCD分別測量腦血流速度變化，發現兩種方式對腦血流量測定的結果基本保持一致，進一步表明BHI是能可靠反映腦血管反應性即腦血管儲備的重要指標。

本探究在受檢人員入組后進行了常規體檢，檢查結果顯示相較于正常人群，aMCI與VCIND患者血脂、血糖、血壓均表現出異常，提示認知功能減退可能與多種血管危險因素有關。李飛[12]在一項在對正常老年人向MCI轉化的危險因素調查發現，高血脂、高血壓、糖尿病等血管危險因素的是認知功能的下降的獨立危險因素，這也與本探究觀點相一致。就aMCI患者特征而言，本探究結果顯示aMCI主要表現為延時回憶、延時再認損害，兩者均為客觀的記憶測試，是診斷aMCI的關鍵，某些記憶成分的損害先于其他認知水平下降。BHI的大小是對腦血管反應性強弱的反應，而維持血管反應性穩定的重要因素為顱內微小血管功能。本探究發現，aMCI和VCIND組患者BHI較正常人群BHI小，差異具有統計學意義，aMCI組與VCIND組MBFV較對照組低。說明aMCI和VCIND患者腦血管反應性下降，表現出異常的顱內微小血管舒張功能，腦血管儲備能力降低[13]。一項對AD、VD患者的研究發現， AD、VD患者較正常人群比較腦小血管的舒張功能明顯減退，同時AD與VD患者的大腦中動脈的MBFV較對照組低，證實癡呆患者血管儲備能力處于明顯受損狀態[14]。本探究結果中aMCI和VCIND患者較既往研究AD、VD患者較明顯要高，說明輕度認知功能障礙患者的腦血管反應性損害程度較癡呆患者輕，雖然腦微小血管舒張能力降低，增加了小血管阻力，但腦血流量降低，相對于AD、VD患者靜息狀態下腦血液流速相對正常，表明腦血管反應性雖有減弱，但衰退程度較低，MBFV降幅相對較少[15]。觀察組我們發現aMCI和VCIND組組間比較BHI、MBFV均無統計學意義，這表明非癡呆血管性認知損害與老年人認知水平正常下降時顱內微小血管舒張功能異常導致腦血管反應性降低的機制類似[16]。

相關性分析結果顯示BHI與MMSE、MoCA評分均呈正相關，具有明顯的線性關系，即證明BHI隨認知功能下降而降低，但從線性關系圖可看出相較于MMSE，BHI與MoCA的相關性更強。這與既往[17]研究結果相一致。一項對AD患者認知功能的相關性研究結果顯示AD患者認知功能降低與BHI降低呈明顯的線性關系，提示BHI可能作為老年癡呆癥認知功能的一項預測因子[18]。MMSE是臨床上用于認知功能評定的量表之一[19]，從線性關系圖可看出相較于MMSE，BHI與MoCA的相關性更強，這與MMSE對認知功能減退的敏感性有關，孔伶俐等[20]認為MMSE對MCI的敏感性相對降低，大多數研究者對aMCI患者進行MMSE測試都表現出MMSE正常，這也與本研究3組MMSE差異無統計學意義(P>0.05)結果相一致。本探究未對MBFV與MMSE、MoCA進行相關性分析，因為MBFV主要反映顱內大血管某一時刻穩定的血液流速，對腦血管儲備早期變化反應較低，較MBFV，BHI能更早發現認知功能異常，BHI是反映腦血管儲備的重要指標。

4 結論

本文資料顯示，aMCI主要表現為延時回憶、延時再認損害，腦血管儲備受損可能與aMCI患者輕度認知障礙有關，采用TCD檢測MBFV 無法辨別aMCI與VCIND，BHI對aMCI患者腦微小血管病變的早期診斷具有重要意義。

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