早產兒靜脈置管營養并發機械性靜脈炎的護理

沈玉會 尚彪 鮮蓉華 劉利

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院兒科，四川 南充637000)

早產兒是指出生時胎齡小于37周，其中胎齡小于28周者稱為極早早產兒或超未成熟兒[1]。早產兒特別是低出生體重早產兒，各器官發育不成熟，并發癥發生率也高[2]。早產兒的營養目標是讓其在宮外的環境中繼續宮內的生長過程直至矯正胎齡40周，然后適當地追趕生長。然而在早產兒特別是超低兒中提供適當的營養支持仍是一個挑戰[3]。因此PN已經成為NICU中早產兒和危重新生兒有效營養支持的重要手段，特別是在出生后的早期[4]。要滿足極低早產兒生長需要所需腸道外營養素的量[5]超過了外周靜脈所能承受的血糖濃度和滲透壓，導致外周血管反復穿刺和穿刺困難，也增加了感染和顱內出血的風險。PICC(peripherally inserted central catheter)是經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管。與其它輸液方式相比，PICC具有安全、方便、有效、可靠、留置時間長等優點，成為極低出生體重兒提供長期靜脈營養的重要工具[6-7]，PICC技術的廣泛應用，很大程度上降低了新生兒的顱內出血和感染率 ，也減少了住院費用和提高了新生兒以后的生活質量[8]。通過專業的培訓，盡管極低出生體重早產兒胎齡小、體重低、皮膚薄嫩、水腫發亮、皮下脂肪少、外周血管深、不明顯且細[9]，PICC技術并發癥時有發生，以機械性靜脈炎常見,常發生于置管后3～5天[10]。現就我院給予PICC穿刺置管均不同程度發生機械性靜脈炎的極低體重出生的早產兒64例為研究對象，探討是否應該停止靜脈營養液的輸入，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月在我科住院不同程度發生了機械性靜脈炎均置管后3～5天的極低出生早產兒64例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各32例，其中男36例，女28例，體重1000～1350g,胎齡27～31+3周 ，兩組患兒在胎齡、體重、性別及年齡等方面差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 靜脈炎診斷分級標準 靜脈炎是由于從靜脈中輸入濃度高、刺激性大的藥物或因靜脈內長時間放置刺激性較大的塑料導管引起的局部靜脈壁的化學炎性反應[18]，采用美國靜脈輸液護理學會靜脈炎程度判斷標準：0級：無反應；Ⅰ級：穿刺點疼痛，紅和(或)腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結；Ⅱ級：穿刺點疼痛，紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結；Ⅲ級：穿刺點疼痛，紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結[19-20]。

1.2.2 靜脈炎治愈的標準 局部皮膚紅、腫、熱、痛等消失，血管恢復正常彈性。

1.2.3 選用材料及導管的使用 導管均采用美國BD公司生產的單腔中心靜脈導管(PICC)，導管規格為粗1.9fr，長50CM;固定材料均為BD公司生產的透明貼膜，規格為10cmX12cm;水凝膠敷貼為透明的聚氨酯水凝膠敷貼 ，單片包裝已消毒，可直接貼于患處。X線確定PICC尖端位置在第一前肋端至右肺門上方的上腔靜脈內為最佳位置[16]，位置正確就開始靜脈營養液的輸入。24小時內換藥一次，以后每周換藥2～3次，如發現貼膜污染、脫落及時更換[17]。對照組在PICC置管后發生機械性靜脈炎時，抬高患肢，輕微活動：被動握拳、松拳，避免劇烈運動，在患處貼敷水凝膠敷貼，繼續靜脈營養液的輸入；觀察組在PICC置管后發生機械性靜脈炎時，與對照組處理上不同的是停止靜脈營養液的繼續輸入，直至靜脈炎治愈，再輸入靜脈營養液。

1.2.4 穿刺前操作 洗凈無菌手套上的滑石粉，準備穿刺用的無粉手套，并且用無菌生理鹽水反復沖洗無菌手套，以清除手套上的滑石粉和生物粉，避免生物粉和滑石粉隨穿刺進入血管而刺激血管致靜脈炎的發生[11]。穿刺前將PICC導管浸泡在生理鹽水中，PICC導管經過生理鹽水充分浸泡后具有抗凝和潤滑的作用，可以減少置管時導管與血管內膜的摩擦，而達到減少機械性靜脈炎的發生[12]。

1.2.5 穿刺置管操作 根據醫囑，由已取得PICC資格認證的護士在無菌操作原則下給予PICC穿刺置管，并且一次穿刺成功、正確固定外導管。置管后每4～6小時正壓沖封管一次；于置管第二天更換PICC貼膜一次，以后每周換藥2～3次，如發現貼膜污染、脫落及時更換。在穿刺前由醫務人員和家屬進行溝通，仔細向家屬講解PICC置管的目的，存在的風險及并發癥，征得家屬同意并簽署同意書。根據醫囑，再由已取得PICC資格認證的護士在無菌操作原則下給予PICC穿刺置管。兩組患兒均首選貴要靜脈進行PICC穿刺置管，因為貴要靜脈其解剖結構直，位置較深，管徑較粗；當患兒上臂外展90°時，貴要靜脈與上腔靜脈不成角，為最直接的途徑，其瓣膜少、穿刺成功率高[13]。操作護士熟練掌握PICC的相關理論、穿刺技術及導管維護。置管過程中，嚴格無菌操作技術，動作輕柔，勻速緩慢地將導管送入靜脈，最佳每次送管長度為0.3-0.6cm[14-15]，壓迫止血，外露的PICC導管不宜過長，不能被擠壓。成C形或S形妥善固定PICC外導管。

2 結果

2.1 兩組患者靜脈炎消失時間 觀察組靜脈炎消失時間為( 3.2±0.8)天，對照組靜脈炎消失時間為(3.5±1.5)天，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者出生時情況 觀察組出生時胎齡與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；出生時體重與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

Table1Comparisonofgestationalageandbodyweightbetweenthetwogroupsatbirth

組別胎齡(w) 27～29(例)29～31(例)體重(g)觀察組16161150±150對照組17151165±13520.0630.0630.058P0.053 0.0500.057

2.3 兩組患兒愈后情況比較 觀察組患兒15天后體重增長明顯低于對照組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患兒住院天數明顯大于對照組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患兒住院費用明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

Table2Comparisonofbodyweight,lengthofstayandcostafter15daysinhospitalbetweenthetwogroups

組別n住院天數(d)15天體重增長(g)產生費用(元)觀察組3226±3.7 37±1.7355420±8213對照組3220±2.454±1.8435460±45612 —63.50 64.0058.97 P—0.018 0.001 0.039

3 討論

早產兒特別是低出生體重早產兒，各器官發育不成熟，由于國內的醫療水平存活率較國外低，并發癥發生率也高。早產兒的營養目標是讓其在宮外的環境中繼續宮內的生長過程,直至矯正胎齡40周，然后適當地追趕生長。然而提供適當的營養支持仍是一個挑戰。越來越多的資料提示：早期積極的腸道外營養(PN)聯合腸道內喂養可以使早產兒的蛋白質丟失降至最低且生長結局得到改善，因此PN已經成為NICU中早產兒和危重新生兒有效營養支持的重要手段，特別是在出生后的早期。

PICC是經外周靜脈穿刺置管，其尖端位于上腔靜脈的穿刺置入技術，與其它輸液工具相比，具有安全、可靠、可以長時間留置等優點，適用于長期靜脈輸液用藥，有利于保護患兒外周血管，有效減少了各種藥物對外周血管的傷害，也減少了反復穿刺給患兒帶來的痛苦，已成為近年來為極低出生體重兒提供長期靜脈營養的重要工具。PICC技術的廣泛應用，很大程度上降低了早產兒的顱內出血和感染率 ，也減少了住院費用和提高了新生兒以后的生活質量，已被臨床廣泛應用。

雖然PICC技術已廣泛應用，但并發癥時有發生，特別是靜脈炎,常發生于置管后3～5天。靜脈炎是由于化學、感染及物理等因素對血管壁的刺激而導致的血管壁的炎癥表現，它包括化學性靜脈炎和機械性靜脈炎。有報道靜脈炎，特別是機械性靜脈炎是PICC置管后最早且最常見的并發癥之一，成人發病率為28.7%[21]。它是由于各種機械刺激損傷靜脈壁而出現的一種急性無菌性炎癥[22]。早期PICC導致的靜脈炎常常是機械性靜脈炎，早產兒在PICC置管后引起機械性靜脈炎的主要原因為[23]：①血管的解剖特點：外周血管深、不明顯、細，高低起伏且靜脈瓣多。② 皮膚薄嫩、水腫發亮、皮下脂肪少、護士穿刺技術不熟練，反復穿刺血管造成機械性損傷；血管內膜炎癥、增厚、和損傷。③早產兒無配合度與保護意識，運動自由度強。患兒每一次上肢運動，導管都會在血管內壁發生摩擦，導致血管內膜損傷。④導管材質過硬；導管粗、血管細，導管與血管大小不匹配，導管在血管內不能漂浮，導管在血管內的機械性刺激。PICC置管后應：抬高患肢，輕微活動：被動握拳、松拳，避免劇烈運動。當出現機械性靜脈炎時，經臨床觀察：在患處貼敷水凝膠敷貼及紅外線燈光照射聯合治療新生兒機械性靜脈炎取得了良好的療效，紅外線燈光照射表淺組織產熱后能通過血液傳遞和熱傳導，使較深組織溫度升高，血管擴張，血流加速，并且可降低神經興奮性，而有效改善血液循環，增強組織代謝，促進炎癥消散，起到鎮痛、解痙的作用[24-25]。一般3～5天靜脈炎會自動消失。

4 結論

本文結果顯示，早產兒在靜脈營養過程中，PICC發生機械性靜脈炎時，不應盲目停止靜脈營養液的輸入，經過處理無好轉或加重時再考慮停止靜脈營養液的輸入或拔出PICC導管。

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