我院2017年1 – 6月輔助用藥使用合理性分析

李 冬，胡 輝，陳 梅，彭 燕，王麗萍，韓忠靈，周曉麗，王思涵（解放軍第474醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830013）

美國國立醫學圖書館PubMed 2011年MeSH定義輔助用藥為：有助于增加主要治療藥物的作用，或者能預防或治療主要治療藥物的不良反應，以及能加快疾病康復，但單用此類藥物難以達到有效治療該疾病目的的藥物[1]。“2011年國家臨床藥學合理用藥研討會”上將輔助用藥范圍簡單定義如下：《臨床用藥須知》明確為輔助用藥的；非《中國藥典》收載品種；中成藥及民族藥均為輔助用藥等[2]。2015年國家衛計委《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》[3]、《控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》[4]明確提出，重點監控輔助用藥、超常用藥。輔助用藥的適應證一般較廣泛，易導致不合理使用。如何管理和限制輔助用藥使用成為合理用藥的新焦點。

我院是三級甲等綜合醫院，分設二十余個科室，涵蓋病種較全面，用藥品種較為復雜，2017年新疆衛計委下發了《關于建立醫療機構重點監控藥品品種管理制度的通知》[5]，通知中提到的輔助用藥，有31種是我院臨床正在使用的。結合我院醫療工作實踐情況，以衛計委文件、臨床診療指南、藥品說明書等為依據，對我院2017年上半年住院患者病歷中輔助用藥使用存在的問題總結分析如下。

1 資料與方法

利用我院HIS系統和美康系統調取醫院2017年1 – 6月藥品使用量數據，抽取金額和用量排名靠前以及用量異常增加的15種輔助用藥作為調查重點，隨機抽取以上15種輔助用藥的住院患者病歷300份，從適應證、用法用量、聯合用藥等方面進行分析，有66份病歷存在不合理用藥問題，占抽查病歷的22.00%。

2 結果

2.1 輔助用藥排名情況

重點抽查的15種輔助用藥主要集中在神經營養藥、免疫調節劑等品種，排名及其用量情況詳見表1。

表1 銷售金額排名前15位的重點監控品種Tab 1 Consumption sum of top 15 key monitoring varieties in the list

2.2 輔助用藥不合理醫囑統計

2017年上半年輔助用藥不合理醫囑主要表現在適應證不適宜、聯合用藥不適宜和無理由隨意換藥三方面，按照醫囑不合理類型列舉，詳見表2。

表2 輔助用藥不合理醫囑分類統計Tab 2 Distribution of irrational application of adjuvant drugs

2.3 不合理用藥科室及藥品品種分布

本次調查結果顯示，外科不合理使用輔助用藥情況明顯多于內科，并且主要集中于骨科、神經外科、普外科，大多數是中藥西用，未按照中醫藥理論辨證施治。不合理使用輔助用藥的臨床科室及其分別涉及的藥品詳見表3。

表3 不合理使用輔助用藥科室分布Tab 3 Department distribution of irrational use of adjuvant drugs

3 討論

調查發現，我院輔助用藥的應用存在以下問題：1）排序前15位的輔助用藥其銷售金額數目較大，占2 0 1 7年上半年全院藥品銷售金額的1 8.9 2%（12 670 191元/ 66 982 128.24元），其用量和銷售金額明顯存在異常。2）外科系統輔助用藥用量相對較大，包括神經外科、骨科、普外科等，外科系統以手術患者為主，其藥物治療費用構成比理論上應低于內科系統，高額的輔助用藥消耗及西醫大量開具中成藥的現象不合理。3）不合理用藥醫囑主要集中在適應證不適宜、聯合用藥不適宜（重復用藥）、無理由隨意換藥，不必要的輔助用藥導致患者藥品總費用明顯增加，經濟負擔加重。

3.1 適應證不適宜

本次抽查病歷，輔助用藥最突出的問題為適應證不適宜，例如質子泵抑制劑（PPIs）預防應激性潰瘍，根據《應激性潰瘍防治專家建議（2015版）》[6]，具有以下高危情況者應使用預防藥物：機械通氣超過48 h；凝血機制障礙；原有消化道潰瘍或出血病史；嚴重顱腦、頸脊髓外傷；嚴重燒傷、創傷、多發傷；各種困難、復雜的手術；急性呼衰、腎衰、肝衰；休克或持續低血壓；膿毒癥；心腦血管意外；ICU住院時間＞ 1周；糞便隱血持續時間＞ 3 d；大劑量使用糖皮質激素；合并使用非甾體類抗炎藥。但是我院外科醫師對于手術患者無論有無高危因素，均給予注射用蘭索拉唑預防應激性潰瘍，雖然PPIs是一種安全、有效的藥物，但過度使用不僅造成資源浪費，而且還存在潛在的風險，如導致肺部感染、引起低鎂血癥、導致維生素B缺乏等[7]，所以臨床醫師使用PPIs時應該嚴格掌握用藥指征。

在此次調研中，注射用紅花黃色素也是我院外科應用比較廣泛的藥物，該藥品說明書適應證為冠心病穩定型勞累性心絞痛，是心內科常用藥物，但骨科將該藥用于骨折、斷肢再植等患者，臨床醫師僅從字面意思主觀認為其具有活血化瘀的功效，存在不合理使用現象。其他不合理用藥現象如下：給藥物中毒、顏面神經麻痹、甲狀腺功能減退等無心腦血管疾病患者使用谷紅注射液；給血管神經性頭痛、帶狀皰疹、視網膜脫離患者使用燈盞生脈膠囊；給骨折、骨質疏松患者使用長春西汀注射液，這些超說明書用藥缺乏強有力的循證醫學證據，應從中醫角度辨證施治[8]，為患者選擇合適的治療藥物。

3.2 聯合用藥不適宜

輔助用藥問題位列第二位的為重復用藥，臨床上常將藥理作用相似的藥物聯合使用，如復方腦肽節苷脂注射液聯合復方曲肽注射液，兩種藥物均含有多肽、核酸等成分；腦苷肌肽注射液聯合單唾液酸四己糖神經節苷脂注射液，兩種藥物均以神經節苷脂為主要成分，其藥理作用均用于血管性、外傷性顱腦神經損傷，聯合使用屬于重復用藥；長春西汀注射液與注射用紅花黃色素、復方曲肽注射液聯合，長春西汀注射液與谷紅注射液、復方曲肽注射液聯合，這幾種藥物雖然藥品主要成分不同，但藥理作用相似，均屬于活血化瘀藥，均具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用，聯合使用屬于重復用藥；注射用胸腺五肽聯合脾氨肽口服凍干粉，兩種藥物均為免疫體調節劑，也屬于重復用藥。藥理作用相似的藥物聯合使用，是否能夠增強藥效尚不明確，但不良反應發生的風險卻有可能增加，因此對于可用可不用的輔助用藥盡量不用，藥理作用相似的藥物選擇一種，不必聯合使用[9]。

3.3 其他

本次調查中有6例病例出現1天換用1種作用機制、藥理作用、藥效學相似的藥物，如第1天使用谷紅注射液，第2天使用注射用紅花黃色素，第3天使用疏血通注射液，第4天使用燈盞生脈膠囊，病程記錄卻未說明換藥理由，臨床用藥隨意性大，僅憑經驗用藥，未嚴格參照藥品說明書、指南、專家共識的建議正確用藥，建議應結合患者病情并權衡利弊規范用藥。

本研究結果顯示，谷紅注射液、注射用紅花黃色素、燈盞生脈膠囊等活血化瘀類藥物，在臨床使用廣泛，療程通常在兩周以上。關于輔助用藥療程因缺乏相關依據，因此本次調查未對療程作出點評。雖然許多輔助用藥說明書中并未明確規定療程[10]，但有研究表明，活血化瘀類中藥在體內有一定的蓄積作用，長時間使用會影響人體凝血機制，持續應用此類中藥1周以上即可引起出血等不良反應[11]，因此建議臨床在使用此類藥物時應合理控制療程。

[1] 王麗，蔡德芳，陳勇，等.輔助用藥分類方法探索[J].中國藥師，2015，18（12）：2156-2159.

[2] 黃光英，蔡小利，錢青.我院急診科2014年1 – 6月輔助治療藥物應用分析[J].中國藥房，2015，26（11）：1470-1472.

[3] 國家衛生計生委.國家衛生計生委關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知[S].國衛藥政發[2015]70號.2015-06-11.

[4] 國家衛生計生委，國家發展改革委，財政部，人力資源社會保障部，國家中醫藥管理局.關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知[S].國衛體改發[2015]89號].2015-10-27.

[5] 新疆維吾爾自治區衛生計生委.關于建立醫療機構重點監控藥品品種管理制度的通知[S].新衛醫發[2017]61號.2017-11-03.

[6] 中國消化科相關專家小組.應激性潰瘍防治專家建議（2015版）[S].中華醫學雜志，2015，95（20）：1555-1557.

[7] 呂小娟，艾偉鵬，馬林.我院外科病房質子泵抑制藥使用調查[J].藥物流行病學雜志，2016，25（1）：43-46．

[8] 中醫相關專家組.中藥注射劑臨床合理使用技術規范[S].中國中醫藥雜志，2013，38（18）：2930-2931.

[9] 李海燕，胡斌.西安地區11家三級醫院2013 – 2015年輔助用藥使用分析[J].中國藥房，2016，27（23）：3188-3191.

[10] 陳魯芳，柯江榮.醫院門診處方超說明書用藥調查分析[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（11A）：87-89．

[11] 國家食品藥品監督管理總局.國家藥品不良反應監測年度報告（2016年）[EB/OL].[2017-04-28]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/172167.html.