右美托咪啶在老年患者心臟手術中的臨床應用

胡騰，張占軍，劉仁偉，成懷文

（河南省焦作市人民醫院 麻醉科，河南 焦作 454002）

右美托咪定是一種新型選擇性α-2腎上腺素受體激動劑，作用于中樞神經與周圍神經系統及其他器官組織的α-2腎上腺素受體，產生鎮靜、抗焦慮、鎮痛及抑制交感神經活動的作用。2009年美國食品藥品監督管理局批準該藥用于全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜效果，同年在我國上市。本研究通過比較老年患者進行心臟手術時采用右美托咪啶、瑞芬太尼及丙泊酚聯合行全身麻醉和僅采用瑞芬太尼聯合丙泊酚聯合行全身麻醉兩種情況下麻醉藥物的用量和術中血流動力學表現差異，探討右美托咪啶應用于老年患者心臟手術中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月-2017年6月該院行心臟手術的老年患者，用隨機數字表隨機數余數分組法將患者分為實驗組和對照組。實驗組54例。其中，男性38例，女性16例；平均（67.9±5.5）歲；平均體重（66.5±11.7）kg。對照組53例。其中，男性36例，女性17例；平均（67.0±5.1）歲；平均體重（64.6±10.3）kg。納入標準：所有擬行心臟手術且年齡＜60歲。自愿參加本研究。排除標準：合并其他與此次手術無關的嚴重軀體疾病（如嚴重肝腎功能障礙、腦梗死或腦出血病史等）。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

患者入室后監測心律、血氧飽和度、血壓及腦電雙頻指數（bispectral index, BIS）。行右側頸內靜脈穿刺，留置中心靜脈導管。靜脈給予咪達唑侖1.0 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼5.0 μg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導后行氣管插管，接麻醉機控制通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率8～12次/min。氣管插管完成后，術中持續給予異丙酚、瑞芬太尼持續輸入，調整輸注速度。當BIS值＜45或＞55減少或增加丙泊酚輸注速度0.01 mg/（kg·min），同時減少或增加瑞芬太尼輸注速度0.02 μg/（kg·min），維持BIS值40～60和血流動力學穩定。實驗組另外給予右美托咪定0.01～0.02 μg/（kg·min）持續輸入。患者術后保留氣管插管送入監護室，連接呼吸機行人工輔助通氣支持，自主呼吸恢復，病情穩定后拔出氣管插管。

1.3 觀察指標

記錄患者的手術方式、手術時間、丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定等麻醉藥物用量。比較兩組進入手術室麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后（T2）、主動脈插管前（T3）、停機后（T4）及手術結束時（T5）的HR、BP差異。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或配對t檢驗或重復測量設計的方差分析，計數資料以構成比（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

兩組疾病類型（包括冠心病、風濕性心臟病及先天性心臟病等）；手術方式（包括冠狀動脈旁路移植、主動脈瓣置換、二尖瓣置換、室間隔缺損修補、房間隔缺損修補及法四根治術等）。全組手術均在體外循環下進行，兩組麻醉滿意，所有患者手術開始至手術結束監測BIS值均維持40～60波動。實驗組平均麻醉時間（252.2±61.9）min，平均手術時間（226.1±60.9）min；對照組平均麻醉時間（264.9±57.5）min，平均手術時間（239.8±57.7）min。兩組性別、年齡、體重、病種和手術方式、麻醉時間及手術時間的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組麻醉藥物應用量和輸注速度比較

兩組麻醉藥物應用量和輸注速度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組丙泊酚用量和輸注速度均低于對照組；實驗組瑞芬太尼用量和輸注速度也均低于對照組。見表1。

2.3 兩組血流動力學結果比較

2.3.1 兩組術中HR比較 兩組進入手術室麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后（T2）、主動脈插管前（T3）、停機后（T4）及手術結束時（T5）的HR比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①兩組不同時間的HR有差異（F=27.102，P=0.000）；②兩組間的HR有差異（F=5.252，P=0.000）；③兩組的HR變化趨勢有差異（F=21.653，P=0.000）。見表2 和圖1。

表1 兩組麻醉藥物應用量和輸注速度比較 （±s）

表1 兩組麻醉藥物應用量和輸注速度比較 （±s）

注：?與對照組比較，P＜0.05

組別 丙泊酚用量/mg 輸注速度/[mg/（kg·min）] 瑞芬太尼用量/μg 輸注速度/[ug/（kg·min）]實驗組（n=54） 1 677.7±765.4?0.099±0.028?3 365.6±1 411.6?0.199±0.050?對照組（n=53） 2 448.6±781.7 0.143±0.028 7 832.5±1 803.9 0.468±0.088t值 5.154 8.100 14.280 19.557P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組術中HR比較 （次/min，±s）

表2 兩組術中HR比較 （次/min，±s）

組別 T1T2T3T4T5實驗組（n=54） 98.7±11.2 81.5±8.6 82.3±8.2 86.7±9.1 87.2±9.3對照組（n=53） 95.4±11.5 88.9±9.8 87.4±9.5 93.6±10.2 92.7±10.7

圖1 兩組HR不同時間變化趨勢

2.3.2 兩組術中BP比較 兩組不同時間的SBP、DBP及MAP比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間的SBP、DBP及MAP有差異（F=69.785、72.192和82.295，均P=0.000）；②兩組間的SBP、DBP及MAP有差異（F=8.244、25.032和18.926，P=0.005、0.000和0.000）；③兩組的SBP、DBP及MAP變化趨勢無差異（F=1.061、2.366和1.932，P=0.373、0.057和0.109）。見表3和圖2～4。

表3 兩組術中血壓比較 （mmHg，±s）

表3 兩組術中血壓比較 （mmHg，±s）

組別 T1T2T3T4T5實驗組（n=54）SBP 138.3±17.6 122.8±15.4 117.5±14.2 108.2±13.6 112.5±13.8 DBP 92.5±11.9 83.2±10.5 81.3±9.6 73.1±8.7 75.8±9.1 MAP 107.4±11.9 96.1±11.1 93.1±10.4 84.5±10.0 87.7±10.4對照組（n=53）SBP 135.7±18.2 113.6±13.7 115.2±14.5 105.1±12.7 108.9±12.6 DBP 91.4±11.6 73.9±9.9 76.8±9.5 68.8±8.5 71.4±9.3 MAP 105.8±12.6 86.8±10.6 89.3±10.4 80.6±9.5 83.6±10.0

圖2 兩組SBP不同時間變化趨勢

圖3 兩組DBP不同時間變化趨勢

圖4 兩組MAP不同時間變化趨勢

3 討論

心臟手術創傷大，麻醉、手術中氣管插管、心臟操作及體外循環等強刺激對心臟造成直接損傷的同時，可引起強烈的神經內分泌應激反應，對機體的血流動力學、免疫功能及術后康復產生嚴重影響。在心臟直視手術時，如何達到適宜的麻醉深度、調控適度的神經內分泌應激反應、加強心肌保護、維持穩定的血流動力學和良好的心功能及保持重要臟器的灌注使病人平穩度過手術，是心臟外科麻醉的重要課題。

右美托咪定作為術前誘導用藥時，能減弱喉鏡窺視、氣管插管所引起的HR增快、血壓升高等血流動力學波動，并減少丙泊酚、苯二氮革類及阿片類藥物的使用量[1]。圍術期應用右美托咪定可降低非心臟外科手術和心臟外科手術的心臟事件發生率[2-3]。非血管外科手術患者應用右美托咪定有保護心肌的作用，可降低心肌缺血的發生率[4-5]。右美托咪定的心臟保護作用可能和其抗交感神經、抗炎作用、抑制線粒體通透性轉化孔開放及抑制心肌細胞的凋亡等多種機制相關[6]。研究表明，右美托咪定可使血漿兒茶酚胺的水平下降70%，降低心臟負荷和心肌耗氧量，具有抗心肌缺血的作用[7]，降低麻醉誘導期低BP發生，并且抑制插管和拔管時BP升高和HR加快[8]。

老年患者由于心臟功能儲備相對較差，循環系統神經體液調節能力相對減弱，術中對血流動力學的波動耐受性較年輕患者降低，術中維持BP、HR平穩顯得更為重要；同時隨著年齡增加，由于肝腎功能逐漸降低和體質減弱，機體對麻醉藥物的代謝能力逐漸降低而毒麻藥物的副作用往往更為突出。筆者研究結果顯示，麻醉誘導前患者因心理應激均出現一定程度BP偏高、HR偏快等反應，給予麻醉誘導后兩組均能出現在一定程度內保持BP、HR平穩，對減少麻醉藥物的副作用具有一定的意義。特別是可減少阿片類藥物大劑量或長時間使用使患者對疼痛的敏感性增加，術中出現躁動、心動過緩及肌肉僵直等不良反應[9]，對減少老年患者術后精神障礙的發生[10-11]有重要意義。

綜上所述，老年患者進行心臟手術時采用右美托咪啶、瑞芬太尼及丙泊酚聯合行全身麻醉可使術中患者血流動力學表現更加穩定，有利于心肌保護；同時還可減少瑞芬太尼和丙泊酚用量，減少麻醉藥物的副作用，對患者術后康復具有積極意義。