上尿路結石合并2型糖尿病患者臨床特點的初步研究*

曾向陽，段樂平，孫建明

（湖南省郴州市第一人民醫院 泌尿外科，湖南 郴州 423000）

上尿路結石（upper urinary calculi, UUC）和糖尿病（diabetes mellitus, DM）為常見疾病。DM可引起全身多器官發生病變，UUC合并2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）的患者，可能與單純UUC患者存在不一樣的臨床特點，其診療方法及療效也有不同。本研究通過回顧性病例分析，初步探討兩者的臨床表現及診治特點，為臨床實踐工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月-2015年6月該院UUC住院患者660例，將其分為合并T2DM（病例組）172例、未合并DM（對照組）488例。兩組年齡及性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 研究方法

比較兩組術前臨床癥狀、既往史（尿石癥、DM及心血管疾病等）、術前實驗室檢查（尿細菌培養及藥敏、血常規、肝功能、腎功能、空腹和隨機血糖、糖化血紅蛋白及凝血4項等）、術前抗感染藥物種類和時間、腎積水程度、結石部位和大小、手術指標（手術方式、術中情況）、術后實驗室檢查（血常規、肝功能、腎功能及血糖水平等）、術后抗感染藥物的種類和時間、多次手術原因和術式以及術后是否入住重癥監護室（intensive care unit, ICU）等。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）或M（P25，P75）表示，比較用t檢驗或秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較做χ2檢驗或Fisher精確概率法；等級資料比較做秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床癥狀和體征比較

兩組臨床癥狀和體征比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組尿路刺激癥狀比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床癥狀和體征比較 例

2.2 兩組檢驗指標比較

2.2.1 兩組尿培養陽性比較 488例對照組尿培陽性為172例，病例組為28例。兩組尿培養陽性比較，差異有統計學意義（χ2=5.999，P=0.017）；病例組比對照組尿培養細菌陽性較高。

2.2.2 兩組血小板比較 對照組血小板為220.00（183.00，267.75）與病例組血小板197.00為（158.00，254.75）比較，采用非參數秩和檢驗，差異有統計學意義（Z=-3.198，P=0.000）；病例組血小板數低于對照組。

2.3.3 兩組術前、術后白細胞比較 兩組術前、術后白細胞比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

2.2.4 兩組凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、國際標準化比值（international nomalized, INR）比較兩組PT、INR比較，采用非參數秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；病例組的凝血功能低于對照組。見表4。

2.2.5 兩組膿毒血癥發生率比較 對照組膿毒血癥發生率為8.20%，病例組為11.63%。兩組膿毒血癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.812，P=0.178）。

2.2.6 兩組入院時結石最大徑比較 對照組12（8，17）和病例組10（6，15）入院時結石最大徑比較，采用非參數秩和檢驗，差異有統計學意義（Z=-3.455，P=0.000）；病例組結石最大徑大于對照組。

2.2.7 兩組入院前腎積水癥狀等級比較 對照組腎臟積水癥狀等級無、輕、中、重及萎縮分別為24、288、52、88及36例，病例組腎臟積水癥狀等級無、輕、中、重及萎縮分別為51、91、12、17及1例。兩組入院前腎積水癥狀等級比較，差異有統計學意義（Z=-7.575，P=0.000）；病例組腎積水癥狀輕于對照組。

2.3 兩組多次手術、多次手術原因比較

488例對照組中多次手術75例，172例病例組中多次手術13例，多次手術原因為結石殘余、扭曲、梗阻、積膿及其他。兩組多次手術比較，差異有統計學意義（χ2=6.714，P =0.010）。

表3 兩組術前、術后白細胞比較（×109個 /L，±s）

表3 兩組術前、術后白細胞比較（×109個 /L，±s）

組別 術前 術后t值P值對照組（n=488） 8.44±4.16 8.74±3.45 -1.610 0.108病例組（n=172） 9.11±5.70 9.42±4.16 0.832 0.407t值 1.632 1.795P值 0.658 0.594

2.4 兩組治療和治療效果比較

兩組治療效果比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示病例組的手術并發癥比對照組多（病例組5例：4例經皮腎手術后出血，1例術后高熱；對照組2例：1例經皮腎手術后出血，1例術后高熱）；病例組未達治療效果比對照組多（病例組10例：6例為腎積膿手術風險極大，1例尿毒癥，2例獨腎，1例感染控制欠佳；對照組7例：3例孤腎，2例腎積膿，1例感染控制欠佳，1例患腎多次經皮腎鏡手術）。兩組均未出現致殘、致死等嚴重不良后果。兩組入住ICU、抗菌藥增強比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組使用抗生素時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），病例組使用抗生素時間較對照組長。見表5。

表4 兩組PT、INR比較 M（P25，P75）

表5 兩組治療及治療效果比較

3 討論

泌尿系統尿路解剖結構可分為上尿路和下尿路，UUC包括腎結石和輸尿管結石，膀胱和尿道結石統稱為下尿路結石。T2DM可導致多器官組織慢性進行性病變、功能減退甚至衰竭。當UUC合并T2DM時，患者臨床特點和診療措施都值得筆者去思考、探究。

本研究顯示，男性UUC患者人數略高于女性，DM組男性患者高于女性，均與流行病學調查結果相似[1-2]。病例組在同等病理損害情況下臨床癥狀較輕，但出現肉眼血尿可能性大。病例組出現疼痛、腎區叩痛及輸尿管壓痛等癥狀和體征表現減輕比對照組大，考慮DM可致輸尿管平滑肌、粘膜神經源性及肌源性受損[3]，引起輸尿管蠕動功能減弱使腎結石或UUC不能有效排向遠端，從而發生輸尿管結石梗阻、誘發輸尿管痙攣的可能性減小；另外，DM對周圍神經損傷可使尿道黏膜痛覺神經受損，從而導致痛覺減弱[3]。病例組不能僅根據癥狀和體征來評估病情，還需影像學等檢查進一步明確診斷和治療方法。

兩組術前尿培養細菌有差異，認為病例組尿路感染率增加，這與國外學者的研究結論[4]DM可增加泌尿系感染風險相一致。但血常規提示其組間和組內術前、術后白細胞數無差異，可能是DM導致免疫力下降，對細菌反應下降所致。病例組白細胞數可能不能正確體現患者炎癥反應嚴重程度和感染嚴重程度，需及時完善降鈣素原、C反應蛋白等對感染監測敏感性更高的檢查。

兩組術前血小板、PT及INR有差異，提示病例組血液處于高凝狀態，從而使患者PT、INR減低。有學者[5]認為，DM是導致經皮腎鏡取石手術出血量增加的危險因素之一。有觀點[6]認為，DM為尿石癥的高危因素。DM可促進泌尿系結石的形成，但本研究比較兩組結石大小和腎臟積水，提示病例組腎臟積水輕于對照組，結石最大徑亦小于對照組，與上述觀點并不完全一致。這可能是DM患者因確診DM后去醫院定期就診行相關檢查，使UUC可較早發現有關；也可能是DM引起腎盂輸尿管蠕動功能減弱使腎結石難以排向輸尿管，使梗阻程度降低，腎臟積水減少。但該結果有待細分腎臟積水各種影響因素后進一步研究。

在治療效果上，本研究發現病例組手術出現并發癥和預后不良可能性增大、使用抗生素時間延長，考慮血糖增高、尿路感染及相關并發癥增多[7]，手術準備時間延長，再次手術可能性大。但是再次手術原因并無差異，考慮DM引起患者對取石手術的耐受力較差，更易引起并發癥。一期取石手術風險增大[8]，進而先行腎造瘺或置管等手術先解除梗阻，再行取石手術。在取石手術中出現出血等并發癥停止手術，改二期再次手術取殘留結石，這樣可減少手術嚴重并發癥、手術意外的發生[9-10]。病例組更易并發嚴重感染甚至膿毒血癥，但本研究兩組并發膿毒血癥、入住ICU及治療期間需增強抗菌治療等無差異，考慮可能與患者術前周密準備、根據病情選擇適當的手術方式有關。雖病例組病情復查、治療風險相對較大，但是做好充分術前準備，嚴格把握手術指征，選擇合適治療方案，患者最終還是能在治療中獲益。

綜上所述，UUC合并DM患者有獨特的臨床特點，需在臨床診斷和治療過程考慮周到。了解其獨有臨床特點，可為臨床實踐工作提供相關的參考和借鑒，減少并發癥繁盛，使患者獲得有效的診治。