醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)在妊娠期糖尿病治療中的研究進(jìn)展

陳玲

[中圖分類號(hào)]R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）05-203-02

妊娠期糖尿?。℅DM）在糖尿病分型中屬于獨(dú)立的類型，一般指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖尿代謝異常[1]，是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。諸多研究表明，GDM孕婦并發(fā)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常，胎兒畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)及羊水過(guò)多等的概率明顯增加[2]，如得不到及時(shí)的治療還可增加妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、2型糖尿病以及巨大兒、新生兒低血糖、新生兒住院和新生兒呼吸窘迫綜合征等的發(fā)生率[3]，給產(chǎn)婦及胎兒會(huì)造成巨大的影響，甚至造成圍產(chǎn)期胎兒死亡。傳統(tǒng)治療GDM的方法包括：運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物及手術(shù)治療均難以達(dá)到治療效果，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法應(yīng)運(yùn)而生，多年的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)療法已廣泛應(yīng)用于GDM的治療中，且效果令人滿意。本文就醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)在GDM治療中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的依據(jù)

眾所周知，GDM是一種與人們的飲食方法和生活結(jié)構(gòu)息息相關(guān)的疾病，其發(fā)病機(jī)制是胎盤產(chǎn)生雌激素、孕激素、胎盤生乳素等抗胰島素物質(zhì)，導(dǎo)致妊娠孕婦的胰島素分泌水平下降，致使妊娠期高血糖，在這種狀態(tài)下更是引發(fā)胎兒胰島細(xì)胞的增生，加速胰島素分泌，直接地加速蛋白脂肪的形成，增加巨大兒的發(fā)生率[4]。同時(shí)，妊娠期高血糖患者的基底膜和毛細(xì)血管將增厚，從而增加了妊娠高血壓疾病的發(fā)生，胎兒窘迫，胎膜早破的發(fā)生率也高于其他孕婦[5]。研究顯示，隨著孕婦的孕周的增加，胎兒因?yàn)樯L(zhǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求也在增加，而胎兒主要是通過(guò)母體來(lái)對(duì)葡萄糖進(jìn)行獲取。但隨著妊娠的進(jìn)展，尤其是孕期的體重增長(zhǎng)過(guò)快，勢(shì)必導(dǎo)致體內(nèi)脂肪含量增加，過(guò)度刺激自身胰島細(xì)胞分泌胰島素，最終發(fā)展成為糖尿病[6]。因此，孕期的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）中體重管理部分在GDM的預(yù)防和治療上有重要作用。MNT包括飲食調(diào)查，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè)的綜合治療方法，是GDM綜合治療的重要基礎(chǔ)。

2 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)治療是一種最為全新的治療理念，也是一項(xiàng)較簡(jiǎn)便、低成本、高效益的健康干預(yù)措施，其目的是為了給母體和胎兒提供足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)素，保證母體和胎兒適當(dāng)?shù)脑黾芋w重，從而保證對(duì)血糖的控制，防止在妊娠期早產(chǎn)和流產(chǎn)的發(fā)生。妊娠期營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該保證母親和胎兒的最佳營(yíng)養(yǎng)狀況，攝入足夠的能量，足以保證孕期營(yíng)養(yǎng)適度的體重增加，達(dá)到并保持正常的血糖水平，并要避免發(fā)生饑餓性酮癥[7]。因此，對(duì)GDM高危孕婦應(yīng)積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢，強(qiáng)化飲食干預(yù)可降低GDM發(fā)生危險(xiǎn)，對(duì)GDM患者則可通過(guò)產(chǎn)前咨詢，進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)治療以達(dá)到控制血糖的目標(biāo)[8，9]。孫培文等[10]研究顯示，MNT可有效降低妊娠期并發(fā)癥，改善GDM孕婦的不良妊娠結(jié)局，應(yīng)用MNT治療后無(wú)孕婦酮癥或低血糖的發(fā)生，提示MNT可以為孕婦提供合理、足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，保證胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)又可限制母、兒體重過(guò)度增長(zhǎng)，避免孕婦因過(guò)度飲食控制而引發(fā)的酮癥和低血糖，這也是MNT治療的目標(biāo)。

3 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的主要內(nèi)容

通過(guò)長(zhǎng)期研究證實(shí)，孕婦通過(guò)GDM營(yíng)養(yǎng)治療，即通過(guò)實(shí)施“控制能量，均衡營(yíng)養(yǎng)，適量運(yùn)動(dòng)，少吃多餐”的干預(yù)原則，使之能夠避免引起餐后出現(xiàn)高血糖，通過(guò)控制血糖水平達(dá)到預(yù)防出現(xiàn)巨大兒等母嬰并發(fā)癥。臨床上進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療多根據(jù)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所占的比例，并結(jié)合患者的孕周和體重，制定碳水化合物，蛋白質(zhì)及脂肪的攝入標(biāo)準(zhǔn)，其中脂肪的攝入量在20%～30%，蛋白質(zhì)20%～25%，碳水化合物45%～50%。其主要內(nèi)容包括：

3.1能量：能量的攝入多根據(jù)患者身高、體重、勞動(dòng)程度及孕周時(shí)間，計(jì)算獲得患者每日需要的攝入的總熱量。妊娠早期的攝入量和妊娠前基本相同，妊娠中期則每天攝入830KJ的熱量，妊娠晚期每天增加1250KJ[9-12]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者多參照成人糖尿病每日熱量供給量，并根據(jù)孕婦理想體重，體力勞動(dòng)強(qiáng)度，孕婦額外所需計(jì)算出每日熱量供給量[13]。

3.2 碳水化合物：宜選擇生糖指數(shù)偏低的主食、蔬菜及水果，如燕麥、大麥、大豆、全麥面包、蘋果、牛奶、酸奶等，水果則在加餐時(shí)服用，如血糖未達(dá)到預(yù)期控制目標(biāo)，應(yīng)暫緩水果攝入。具體的量和分布應(yīng)基于臨床結(jié)果指標(biāo)如饑餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平，但每天最少應(yīng)提供175g碳水化合物。Saimeron等（1997）將攝入糖類的“質(zhì)”和“量”結(jié)合起來(lái)，提出了一個(gè)新的概念，即血糖負(fù)荷（GL）>20為高GL食物，GL<10為低GL食物，食物的GL越高，食用相同的質(zhì)量的食物對(duì)餐后血糖的影響程度越大，故提出餐后血糖以早餐后血糖水平最高的孕婦可限制糖類的攝入。GDM患者在控制每日總熱量的前提下，以CI/GL理論配合食品交換來(lái)選擇食物更加全面[14]。一項(xiàng)研究顯示，飲用加入人工甜味劑的碳酸的飲料會(huì)增加早產(chǎn)發(fā)生率，提出孕婦應(yīng)禁止飲用該類飲料，多進(jìn)食牛奶和果汁等營(yíng)養(yǎng)豐富的飲料及白開(kāi)水[15]。

3.3 蛋白質(zhì)：目前認(rèn)為，攝入蛋白質(zhì)中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白?！吨袊?guó)居民膳食指南（2016）》中提出：在每日每公斤體質(zhì)量1.0g蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上，孕中、晚期分別增加15g/d和30g/d[16]。此外，高植物蛋白的攝入可顯著降低GDM的危險(xiǎn)。3.4脂肪：研究認(rèn)為，對(duì)GDM患者給予更低的飽和脂肪酸與反式不飽和脂肪酸，適量增加魚油類多不飽和脂肪酸與普通孕婦相比可得到更好的預(yù)后。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議膳食膽固醇和攝入應(yīng)<300mg/d，對(duì)高脂血癥患者應(yīng)<200mg/d，對(duì)GDM患者也應(yīng)<200mg/d。

3.5 膳食纖維：是一種不產(chǎn)熱量的多糖，可明顯減少胰島素抵抗，改善胰島素敏感性[17]。業(yè)已證實(shí)，高膳食纖維飲食可降低正常體質(zhì)量的糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，也可降低GDM患者胰島素需要量和較好地控制血糖。有研究發(fā)現(xiàn)，低膳食纖維，高血糖負(fù)荷的膳食習(xí)慣與GDM發(fā)生顯著相關(guān)，而增加10g/d的膳食纖維可降低26%GDM發(fā)生危險(xiǎn)。提示在嚴(yán)格合理飲食控制的基礎(chǔ)上給予GDM患者足夠的膳食纖維對(duì)GDM的血糖控制有重要意義。

3.6 維生素及礦物質(zhì)：國(guó)外學(xué)者研究了維生素及礦物質(zhì)與GDM的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)孕前與孕早期膳食血紅素鐵的攝入增加可增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；富硒飲食可減少胰島素抵抗；2型糖尿病患者維生素D水平低等，這些發(fā)現(xiàn)為今后妊娠期補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)提供了理論依據(jù)[18]?？傊侠碇贫嬍撤桨?，控制患者的熱量方面的攝入，在保證患者所攝入的脂肪、碳水化合物及蛋白質(zhì)的合理搭配的前提下，進(jìn)一步保證和提供患者在妊娠期內(nèi)對(duì)營(yíng)養(yǎng)、熱量的需要，從而避免患者在餐后出現(xiàn)高血糖和饑餓性酮癥，并且能保證胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。

4 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的效果評(píng)價(jià)

針對(duì)GDM的臨床癥狀，目前已普遍開(kāi)始應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)治療。夏勁[19]對(duì)88例GDM患者88例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各44例，觀察組予以醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)照組則常規(guī)治療。結(jié)果顯示觀察組的子癇和難產(chǎn)的發(fā)生率為4.55%，明顯低于對(duì)照組的22.73%，且觀察組新生兒在體質(zhì)量和Apgar評(píng)分方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療能有效的降低GDM患者出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率，有效的提高新生兒體質(zhì)量和Apgar評(píng)分。孫紅杰等[20]發(fā)現(xiàn)，GDM患者應(yīng)用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后可將血糖控制在正常范圍，并降低剖宮產(chǎn)和肩難產(chǎn)的比例，提出醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是提高GDM臨床治療效果的重要措施。諸多的研究也顯示，GDM患者利用的營(yíng)養(yǎng)治療效果顯著，可有效改善患者妊娠期間的血糖水平，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，改善母嬰的妊娠結(jié)局[21]。但在營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中，需對(duì)患者的血糖水平進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并根據(jù)患者的孕周和體重變化，不斷調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行積極的運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免體重過(guò)重[22]。

綜上所述，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在GDM患者中的應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛的認(rèn)可，對(duì)GDM患者采用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是最主要的治療手段。通過(guò)加強(qiáng)孕婦營(yíng)養(yǎng)管理而控制其血糖水平，不僅能有效保證給予充足的營(yíng)養(yǎng)素、熱量、同時(shí)還能保障胎兒正常發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需要，最大限度地控制血糖水平，降低母嬰并發(fā)癥及圍生期死亡率，減少發(fā)生2型糖尿病的幾率。然而，由于醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療GDM的時(shí)間不長(zhǎng)，尚缺乏大宗雙盲的研究資料，加之營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)、營(yíng)養(yǎng)素配伍模式以及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等尚未取得一致，有待深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1]周錦楊.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療模式在妊娠期糖尿病的治療效果分析[J].廣州醫(yī)藥，2013，44（6）：17-19

[2]方莉，小衛(wèi)，沈慧敏，等.妊娠期糖尿病孕婦空腹血糖與妊娠相關(guān)結(jié)局相關(guān)性分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2008，29（5）：591-594

[3]孫培文，董曉靜.妊娠期糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療療效評(píng)價(jià)[J]，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（5）：355-358

[4]陳洪敏，李濤.營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)妊娠期糖尿病的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，31（5）：608-609

[5]張海平，李微.妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，48（6）：513-514，516

[6]王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，118-159

[7]梁桂玲，嚴(yán)華，孕期體重增加、胰島素抵抗和尿酸水平等對(duì)妊娠期高血壓綜合征影響的分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5（4）：297-298

[8]Amcrican Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2012[J].Diabetes Care，2012，35（Suppl 1）：11-63

[9]楊會(huì)芹.營(yíng)養(yǎng)治療妊娠期糖尿病的效果分析[J].糖尿病新世界.2016，（7）：124-125

[10]孫培文，董曉靜.妊娠期糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（5）：355-357

[11]胡少輝，妊娠期糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療分析研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（15）：2885-2886

[12]陳偉.妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（4）：246-250

[13]潘曉娜，邱麗倩.妊娠期糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療效果評(píng)價(jià)[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，28（9）：952-954

[14]Walsh JM，McCowan CA，Mahony R，el al.Lowglycaemic indexdiet in pregnancy to prevenl macrosomia（ROLO study）：randomised control trial[J].BMJ，2012，345：e5605

[15] Halldorsson TI，Strmom M，Petersen SB，et al，Intake of artificially sweetened soft drinks and risk of preterm delivery：a pro-spective cohort study in 59，334 Danish pregnant women[J].Am J Clin Nutr，2010，92（4）：626-633

[16]中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)居民膳食指南（2016）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016，169-182

[17]American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2012[J].Diabetes Care，2012，35（ Suppl 1）：11-63

[18]Qiu C，Zhang C，Gelaye B，et，al.Gestational diabetes mellitus in relation to maternal dielary hemeiron and nonhemes iron intake[J].Diabetes Care，2011，34（7）：1564-1569

[19]夏勁，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療模式在妊娠期糖尿病治療效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（6）：32-33

[20]孫紅杰，許可可，雷厲秀，等.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)在妊娠期糖尿病治療中作用[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（7）：727-728

[21]張果.營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)妊娠期糖尿病的治療效果研究[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志，2017，4（18）：16-18

[22]李艷.營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)妊娠期糖尿病的治療效果研究[J].糖尿病新世界，2016，（2）：86-88