肺癌術后支氣管胸膜瘺的防治進展

駱志明

【摘要】肺癌是危害人類生命健康的一種主要疾病，也是臨床最常見惡性腫瘤之一，具有較高發病率及病死率。支氣管胸膜瘺（BPF）是肺癌肺切除術后嚴重并發癥，臨床治療復雜且困難。因此，如何有效預防、治療肺切除術后BPF一直是國內外臨床醫師所重點關注問題，本文對BPF的診斷、預防、治療等方面予以綜述。

【關鍵詞】肺癌；支氣管胸膜瘺；預防；治療

[中圖分類號]R73 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）05-201-02

支氣管胸膜瘺（BPF）是肺切除術后嚴重并發癥，臨床治療困難，有著較高致殘率及死亡率[1]。肺癌肺切除術后一旦發生BPF，患者典型臨床表現為發熱、持續性咳嗽，患者可咳出胸液樣痰，尤其是在健側臥位情況下。全肺切除術后若發生BPF，則直接導致患者死亡率增加，針對這一問題，近年來國內外學者不斷進行探索嘗試，取得一定進展。

1 BPF的診斷

臨床診斷BPF并不困難，確診方式主要包括支氣管鏡檢查、胸部X線平片、支氣管造影等，還可向胸腔內注入美藍進行診斷。近年來有研究表明[2]，可通過吸入高濃度氧氣及一氧化氮對胸腔內氧氣及一氧化氮含量進行測量的方式診斷BPF，對于細小、診斷難度高的BPF可通過核素氣霧劑掃描的方式確診。纖維支氣管鏡及X線平片檢查主要特點為操作簡便，診斷準確性最高的檢查方式為氣管支氣管造影，確診BPF是早期對患者進行治療的重要基礎與前提[3-4]。

2 BPF的預防

2.1 細致、周到的術前準備 BPF的發生與術前、術中及術后諸多因素具有高度相關性，因此，應通過針對性預防及處理從根本上減少BPF的發生[5]。術前準備工作主要包括糾正貧血及低蛋白血癥、改善全身營養狀況、預防肺部感染及控制血糖等內容。有學者通過對BPF早發與遲發危險因素進行分析，發現放療可造成支氣管血管腔閉塞，促進纖維化的形成，對支氣管殘端血液供應造成直接影響[6]。因此，臨床醫師應對術前放療指征、放療劑量及時間進行嚴格把握，積極預防BPF的發生。

2.2 控制術中危險因素 積極控制術中危險因素是預防術后BPF的關鍵所在，支氣管殘端血供、支氣管殘端長度、殘端閉合技術、感染等因素均與BPF的發生具有高度相關性[7-8]。因此，術中應對支氣管進行仔細解剖，防止支氣管周圍組織發生過度游離現象，確保殘端支氣管血運正常。根據患者實際情況選擇合適縫合方式，包括機械縫合及手工縫合，無論選擇采用何種方式閉合，均應嚴格遵循避免組織損傷、防止損害支氣管殘端血運原則[9]。殘端不宜過長或過短，以距支氣管分叉口0.5～1.0cm為宜，以免導致殘端張力增高。值得注意的是，對殘端進行修剪時應仔細認真，避免病灶殘留，術中冷凍病理檢查可有效防止殘端陽性[10]。

2.3 加強術后管理 術后加強護理管理防止殘腔的形成，做到早發現、早診斷、早治療。手術作為應激源的一種，可對氣管、胸壁、肺組織、支氣管及膈肌造成不同程度損傷，在某種程度上導致呼吸道分泌物的增多，患者呼吸運動功能減弱導致咳嗽無力，進而導致痰液淤積于呼吸道，極易引發肺部感染、肺不張等嚴重并發癥[11-13]。因此，術后應鼓勵患者主動咳嗽、排痰，指導患者正確咳嗽、排痰，同時給予霧化吸入、吸痰等一系列對癥處理，加強術后抗感染治療，積極預防術后感染。若患者排痰無力是由術后疼痛所導致，可對癥進行鎮痛干預，必要情況下對患者行纖支鏡沖洗吸痰[14]。若患者發生呼吸功能不全，立即運用呼吸機行輔助呼吸治療，由于患者呼吸道呈高壓狀態，易導致氣道分泌物蓄積于支氣管殘端，對支氣管殘端愈合造成不良影響，因此，對于使用機械通氣患者應格外注意。

3 BPF的治療

3.1 胸腔穿刺術 肺切除術后一旦發生BPF治療難度較高，主要通過改善全身營養狀況、控制胸膜腔感染等方式進干預，及時對支氣管瘺口進行處理，進而消滅殘腔[15]。因此，早期診斷并積極采取合適治療措施進行干預十分重要，可起到較好治療效果。胸腔穿刺術不僅可起到診斷BPF的作用，同時也可用于治療BPF。有學者通過經胸腔注入抗生素及采用5%碳酸氫鈉、尿激酶進行反復沖洗的方式對瘺口相對較小BPF患者進行治療，結果顯示部分患者治愈，對BPF患者有一定治療效果[16]。

3.2 胸腔閉式引流術 對于已明確診斷為BPF患者應立即行胸腔閉式引流，及時將感染胸腔積液排除，防止支氣管殘端浸泡于被污染胸液中。此外，積極控制患者中毒癥狀及胸腔內感染，在改善患者身體基本狀況的同時為后續治療奠定良好基礎。對于不接受手術治療及不滿足手術條件者可長期開放引流[17]。

3.3 手術治療 對于滿足手術條件，且自愿接受手術治療患者，提倡進行手術治療，當前臨床主要采用帶蒂肌瓣填塞殘腔。帶蒂肌瓣可直接植于感染傷口，對BPF患者而言是一種理想材料，可對處理后支氣管胸膜瘺口進行包蓋，同時有效填塞殘腔，防止術后再瘺的發生。對于術前進行放療患者而言，最好的包蓋組織是膈肌，但在殘腔太大，無法采用轉移肌瓣進行填塞情況下，則應考慮對患者行胸廓成形術。有學者認為，對肺切除術后BPF合并膿胸患者而言，胸膜腔移植大網膜術是一種理想的治療方法，具有創傷小、安全性高、療效確切等優勢[18]。大網膜移植手術應重點注意以下幾點：（1）要對膿腔壞死組織進行徹底清除，徹底剝脫臟層胸膜。（2）大網膜裁剪過程中應注意保護供血，裁剪長度要充分，維持皮下隧道寬松，防止發生牽拉過緊、扭曲情況。（3）術前合理應用敏感藥物進行治療。（4）確保修補瘺口無漏氣后，采用可吸收線將血供良好大網膜包埋于處理后胸膜瘺口；（5）移植前積極糾正貧血及低蛋白血癥，對肺部感染、肺結核等危險因素進行嚴格控制，做好術前細致準備工作及術后密切觀察。

3.4 微創封堵 由于條件限制，加上一些病人不愿意接受開胸手術治療，對于該類患者臨床提倡通過微創封堵瘺口的方式進行治療，主要包括纖維支氣管鏡下治療及氣管支架置入。其中內置覆膜氣管支架是一種安全性及可行性均較高的治療方法，其優勢主要體現在創傷小、高效、并發癥少等方面，可快速對支氣管殘端瘺口進行封堵，尤其適合肺癌術后患者，可為術后放、化療爭取更多的時間。此外，該治療方式還可為控制感染、持續引流創造良好條件，對促進瘺口周圍肉芽組織生長起到積極作用，有效預防吸入性肺炎、呼吸衰竭等并發癥的發生[19]。除此之外，對于一些手術修補失敗及醫用粘合劑封堵失敗患者，覆膜氣管支架置入也是一種安全、可靠的治療方法。纖維支氣管鏡下治療是一種微創治療手段，也是當前臨床治療BPF的常用方式，該治療方式主要是指在纖維支氣管鏡引導下定位瘺口，而后于瘺口粘膜下注射抗生素，采用合適材料對瘺口進行封堵。有學者在胸腔沖洗、控制感染、營養支持及胸腔閉式引流基礎上，采用纖維支氣管鏡對BPF患者行支氣管胸膜瘺封堵術獲得滿意結

果[20]。

4 小結

BPF是肺癌肺切除術后嚴重并發癥，患者若未得到及時、有效的治療致殘率、死亡率均較高。BPF發生機制復雜，臨床治療困難，且常規治療效果欠佳，因此，如何更好的預防、治療肺癌切除術后BPF是胸外科醫生未來的重點關注問題及研究重點。

參考文獻

[1]閻妍.老年肺癌患者全肺切除術后并發支氣管胸膜瘺的原因分析及護理[J].護士進修雜志，2015，30（10）：951-952.

[2]王亮.不同支氣管殘端處理方法對肺癌術后支氣管胸膜瘺發生率的影響[J].現代診斷與治療，2016，27（21）：4019-4020.

[3]廖振濤，張允攀，張海波等.全胸腔鏡下肺癌根治術與開胸肺癌根治術圍手術期結果及淋巴結清掃的比較[J].現代腫瘤醫學，2017，25（17）：2758-2760.

[4]韋武芝，劉寶珊，曾貴青等.胸腔鏡肺葉切除術在70歲以上肺癌患者的應用[J].中華全科醫學，2015，13（3）：381-383.

[5]付東宏，胡崇明.支氣管袖狀肺葉切除術治療非小細胞中心型肺癌的臨床體會[J].中國現代藥物應用，2017，11（22）：16-17.

[6]石鵬飛，張曉明.新輔助化療聯合肺癌根治術治療90例肺癌患者的臨床分析[J].實用癌癥雜志，2016，31（11）：1884-1886.

[7]曾敏，劉煥，林稱意等.單操作孔胸腔鏡手術治療周圍型肺癌圍術期效果分析[J].現代腫瘤醫學，2017，25（12）：1918-1920.

[8]勞深，蔡松旺，李昀等.肺切除術后持續性肺漏氣治療的研究進展[J].臨床肺科雜志，2017，22（2）：354-358.

[9]盧春來，袁云鋒，葛棣等.纖維支氣管鏡下“三明治”療法治療肺手術后支氣管胸膜瘺（BPF）[J].復旦學報（醫學版），2015，42（2）：187-190.

[10]陳云，彭雄，王彥卿等.肺部手術后支氣管胸膜瘺的臨床分析[J].中南大學學報（醫學版），2017，42（10）：1163-1168.

[11]李洋，欒穎，崔有斌等.全肺切除術后早期支氣管胸膜瘺的治療[J].中華醫學雜志，2016，96（21）：1692-1695.

[12]程淵，章巍，李楠等.使用支氣管內單向活瓣治療支氣管胸膜瘺二例[J].中華結核和呼吸雜志，2015，38（3）：225-227.

[13]宋亞亞，高寶安.骨髓間充質干細胞在支氣管胸膜瘺中的研究進展[J].實用醫學雜志，2015，31（15）：2581-2582.

[14]蔣良雙，吳邦貴，龔勝等.肺結核并發支氣管胸膜瘺的診治探討[J].中國防癆雜志，2017，39（9）：935-939.

[15]李洋，張逸遠，崔有斌等.經支氣管鏡注射硬化劑治療支氣管胸膜瘺22例臨床分析[J].中華外科雜志，2017，55（7）：554-555.

[16]丁培堃，孔健，吳迪等.封堵器治療耐多藥肺結核全肺切除術后支氣管胸膜瘺1例[J].中國微創外科雜志，2017，17（11）：1053-1054，1056.

[17]丁培堃.介入封堵治療肺切除術后支氣管胸膜瘺的研究進展[J].中國微創外科雜志，2017，17（8）：728-731.

[18]張海平，孫清超，鄧彥超等.肺葉間包蟲囊腫術后支氣管胸膜瘺3例并文獻復習[J].臨床肺科雜志，2017，22（6）：1149-1151.

[19]楊繼承，袁躍西，錢勇等.帶蒂肋間肌瓣在全肺切除術后早期支氣管胸膜瘺中的應用[J].中國醫師雜志，2015，17（5）：746-747.

[20]李潤浦，牛建明.支氣管內活瓣置入治療支氣管胸膜瘺1例[J].國際呼吸雜志，2015，35（19）：1499-1501.