認識肺結核 拒絕恐慌

文/中日醫院呼吸與危重癥醫學科主任醫師 曹 彬 崔曉敬 攝影/加 文

結核病已經被戰勝了嗎

結核病又稱癆病，是一種古老的疾病，我國馬王堆出土文物中證實西漢女尸曾患有肺結核，東漢張仲景的《金匱要略》中有虛癆、馬刀(腋下淋巴結結核)和俠癭(頸淋巴結結核)的記載。20世紀初，結核病曾在我國流行肆虐，甚至有人認為“癆病”成了“國病”，癆病中十之有九是“肺癆”，中國人被譏諷為“東亞病夫”多源于此。當時尚無有效的化療藥物問世，對于結核病沒有有效的治療方法，魯迅先生的短篇小說《藥》中描述華老栓為其患癆病的兒子小栓買人血饅頭治病，可見當時對結核病的無知及治療手段之匱乏。

近代科學的發展，德國微生物學家科赫(Koch)在顯微鏡下發現了結核桿菌，自此人類認識到結核病是因吸入含結核分枝桿菌的氣溶膠而感染所致。結核桿菌可以感染人體除毛發、指甲外的任何組織、器官，以肺結核最為多見，且肺結核患者在其咳嗽、大聲講話時可產生大量含有結核分枝桿菌的氣溶膠，是主要傳染源。發現、隔離、治療肺結核患者，是控制結核病傳播的重要措施。20世紀50年代到70年代，有效的抗結核藥物問世，加之新中國成立后對結核病防治工作的重視，尤其2001-2010年期間，我國全面實施現代化結核病控制策略，使得涂陽肺結核患病率從134/10萬下降到47/10萬(下降了64.93%)，結核病死亡率從20.4/10萬下降到3.5/10萬(下降了82.84%)。我國結核病防治的工作成效顯著，這使很多群眾都認為結核病已經被戰勝了。

實際上，我國結核病負擔仍然嚴重，2012年我國甲乙類法定報告傳染病發病率排序中，肺結核位于第2位，僅次于病毒性肝炎。據世界衛生組織(WHO)估計，目前我國年發病人數約100萬，其中新發耐多藥肺結核約12萬。另外WHO統計，潛伏感染者占全球人口的三分之一。潛伏感染是指感染了結核分枝桿菌，但尚未引起結核病癥狀。潛伏感染者在其一生中有5%～10%的概率發展為活動性結核病。我國曾是高疫情國家，解放初期的流行病學調查資料顯示結核感染率高達80%。隨著人口老齡化，有基礎疾病的人群增多，潛伏結核轉變為活動性結核病的高危人群亦日益增加。因此，結核病仍然是重大的公共衛生問題。

如何預防肺結核

卡介苗是“出生第一針”疫苗，它是由減毒牛型結核桿菌懸浮液制備成的活菌苗，接種在上臂外側，破潰結痂后留有圓形瘢痕。這個“瘢痕”可以保護嬰幼兒不得結核性腦膜炎，但對肺結核并無預防作用，對于成年人結核病亦無保護作用。雖然目前尚無有效預防肺結核的疫苗，但結核仍然是可防可治的疾病。我們首先要明確哪些人容易患結核病。

結核的易感人群

實際上，所有人對結核普遍易感，也就是說，肺結核的密切接觸者都容易染上結核病，因此環境因素非常重要。例如肺結核患者的家屬、醫護工作人員，還有其他不易明確的密切接觸史者，如常出入于棋牌室、網吧等人員密集、空氣流通性差等場所的人，居住環境擁擠、生活條件差的流動人口等。

免疫低下人群是結核病的易患者。一些細胞免疫功能減退的疾病如艾滋病、糖尿病、塵肺、需行血液透析的尿毒癥患者，以及器官移植者、風濕免疫病患者、癌癥患者等，還有妊娠婦女、老年人、兒童因其免疫功能生理性下降，亦容易患結核病。另外，結核易感性還與基因有關，比如高加索人患結核的風險比黃種人和黑人低，分子生物學研究也發現了一些不同種族的抵抗基因和易感基因。

肺結核密切接觸者如何預防結核

肺結核密切接觸者首先要判斷是否感染了結核。肺結核多無典型癥狀，甚至不少患者無明顯不適，因此不能單純依靠癥狀判斷密切接觸者是否染上了肺結核。有肺結核密切接觸史者可行結核菌素試驗(PPD試驗)或結核感染γ干擾素釋放試驗(IGRA)，以此判斷是否感染了結核，并行胸部X線片或胸部CT判斷是否患結核病。PPD試驗受卡介苗接種的影響，即曾行卡介苗接種者其PPD試驗可能為陽性，但強陽性往往提示存在結核感染。IGRA的特異性較高，不受卡介苗影響，IGRA陽性多提示存在結核感染，但并不等于患了結核病，還需結合癥狀、影像學檢查等綜合判斷。無論是PPD試驗還是IGRA均不同程度受到機體自身免疫狀況影響，且多數在暴露后1～2個月才可能被檢測到，其價值需經專業人員綜合判斷。胸部X線或CT等影像學檢查有助于發現肺部陰影，但肺部陰影的診斷可能多種多樣，因此亦不能單純依靠影像學診斷肺結核。

肺結核密切接觸者即使感染了結核，其終身發展為活動性結核病的概率亦僅為5%～10%，常在某些免疫功能受損的情況下出現。那么密切接觸者應如何預防結核病呢？減肥、熬夜、抑郁、上呼吸道感染等因素是結核病發生的危險因素，所以在生活中應注意營養、按時作息、調暢情致、規律運動、避免感冒。當然最根本的還是要避免結核暴露、做好隔離工作，如減少出入網吧、棋牌室等空氣不流通的場所；接觸、護理肺結核患者時戴好口罩，房間開窗通風，與患者分室居住等。

結核易患人群如何預防

有上述免疫低下因素者，積極治療造成免疫低下的疾病是預防結核的重要措施，如艾滋病患者進行抗HIV治療，糖尿病患者采用飲食、運動、藥物等綜合方法控制血糖等。風濕免疫性疾病、癌癥等患者需要使用激素、免疫抑制劑、生物制劑時，需謹慎評價結核感染狀態，考慮用藥時機、療程與劑量，必要時抗結核后或聯合抗結核藥物使用。

哪些癥狀提示可能患了肺結核

我們不妨想想文學著作里對結核病的描述，例如魯迅先生《藥》中的華小栓、曹雪芹《紅樓夢》中的林黛玉、小仲馬《茶花女》中的瑪格麗特等。其較為典型的癥狀有低熱、盜汗、慢性咳嗽、咳痰、咯血、食欲不振、疲乏、消瘦、胸痛等，此外育齡期女性可有月經不調或閉經，兒童肺結核還可表現發育遲緩、喘息等。另外還有上呼吸道感染后反復咳嗽，“肺炎”治療效果欠佳或復查胸部X線片提示肺部炎癥吸收不良時，亦需警惕肺結核。出現上述癥狀或狀況時，應及時就診，明確診斷或進一步排除肺結核，以免造成肺組織的進一步破壞，減少對周圍人的傳播。

肺結核的治療

肺結核是法定傳染病，一旦診斷或疑似肺結核，應就診于結核專科醫院、結核病防治所或結核病定點醫院的結核病科。治療策略為WHO推廣的督導短程化療(DOTS)，用藥多采用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等聯合方案，規律、足量、足療程可保證治療效果，減少復發、耐藥。當然亦需根據結核菌的藥物敏感性、患者的基礎狀態及肝腎功能等個體化調整用藥方案。治療過程中一方面需監測治療效果，如痰菌陰轉情況、影像學情況等，另一方面也需監測抗結核藥物的不良反應，如過敏、肝損害、視神經炎等。

肺結核不再是“白色瘟疫”，早期發現、規范治療，肺結核是可治愈的疾病。