重視幽門(mén)螺桿菌感染，根除有策略

文/中日醫(yī)院藥學(xué)部副主任藥師 郭 筠 圖片提供/壹 圖

幽門(mén)螺桿菌(HP)感染是人類(lèi)最常見(jiàn)的慢性細(xì)菌感染，全世界約一半的人口都感染了HP，分布在不同地區(qū)及不同年齡人群。

研究表明，HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍密切相關(guān)，也和消化道腫瘤有一定關(guān)聯(lián)，所以目前檢測(cè)和根除HP已成為消化道疾病治療的熱點(diǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)，對(duì)哪些情況需要推薦檢測(cè)和治療根除HP給出了建議。

哪些人需要推薦檢測(cè)和根除幽門(mén)螺桿菌

首先需要強(qiáng)調(diào)的是，HP感染胃炎是一種感染性疾病，根除HP獲得的益處存在個(gè)體差異。

HP檢測(cè)是用非侵入性方法(尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原試驗(yàn))檢測(cè)HP，陽(yáng)性者即給予根除治療。(右表中列舉了幽門(mén)螺桿菌根除指征。)

幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性 強(qiáng)烈推薦 推薦消化性潰瘍(不論是否 √活動(dòng)和有無(wú)并發(fā)癥史)胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤 √慢性胃炎伴消化不良癥狀 √慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛 √早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或 √胃次全手術(shù)切除長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑 √胃癌家族史 √計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥 √(包括低劑量阿司匹林)不明原因缺鐵性貧血 √特發(fā)性血小板減少性紫癜 √其他幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性疾病√(如淋巴細(xì)胞性胃炎、增生新胃息肉、Menetrier病)證實(shí)有幽門(mén)螺桿菌感染 √

根除幽門(mén)螺桿菌的益處

●幽門(mén)螺桿菌胃炎可在部分患者中引起消化不良癥狀，根除幽門(mén)螺桿菌后可使部分患者的癥狀獲得長(zhǎng)期緩解。

●根除幽門(mén)螺桿菌感染可使長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥(包括低劑量阿司匹林)的患者發(fā)生消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)下降。

●長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑會(huì)使幽門(mén)螺桿菌胃炎分布發(fā)生改變，增加胃體胃炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，根除幽門(mén)螺桿菌可降低風(fēng)險(xiǎn)。

●幽門(mén)螺桿菌感染與不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、維生素B12缺乏癥等疾病相關(guān)，患有這些疾病的患者應(yīng)檢測(cè)和根除幽門(mén)螺桿菌。

●幽門(mén)螺桿菌胃炎可增加或減少胃酸分泌，根除治療可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)這些影響。

●根除幽門(mén)螺桿菌可顯著改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生和發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生。

根除幽門(mén)螺桿菌感染的用藥方法

1.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑(PPI)＋兩種抗菌藥(阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑)，療程7～14天(臨床上常應(yīng)用10～14天)。

2.四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑(PPI)＋鉍劑＋兩種抗菌藥(阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑/替硝唑、呋喃唑酮、四環(huán)素)，療程10～14天。目前主要推薦此療法為經(jīng)驗(yàn)性根除幽門(mén)螺桿菌的治療方案。下表顯示四聯(lián)療法抗菌藥物的組合、劑量和服用方法。

方案1 2 3 4 5 6 7抗菌藥物1阿莫西林，1 0 0 0毫克，每天2次阿莫西林，1 0 0 0毫克，每天2次阿莫西林，1 0 0 0毫克，每天2次四環(huán)素，5 0 0毫克，每天3次或每天4次四環(huán)素，5 0 0毫克，每天3次或每天4次阿莫西林，1 0 0 0毫克，每天2次阿莫西林，1 0 0 0毫克，每天2次抗菌藥物2克拉霉素，5 0 0毫克，每天2次左氧氟沙星，5 0 0毫克，每天2次呋喃唑酮，1 0 0毫克，每天2次甲硝唑，4 0 0毫克，每天3次或每天4次呋喃唑酮，1 0 0毫克，每天3次或每天4次甲硝唑，4 0 0毫克，每天3次或每天4次四環(huán)素，5 0 0毫克，每天3次或每天4次

根除幽門(mén)螺桿菌感染用藥的注意事項(xiàng)及策略

1.選擇阿莫西林，應(yīng)注意有無(wú)青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏史。

2.選擇質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)首選作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的(如艾司奧美拉唑鎂腸溶片20毫克、雷貝拉唑10毫克或20毫克、泮托拉唑40毫克、蘭索拉唑30毫克)藥物。

3.四聯(lián)療法在用藥過(guò)程中質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、鉍劑都應(yīng)餐前服用。因質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌，從而增加鉍中毒的風(fēng)險(xiǎn)，所以鉍劑應(yīng)先于質(zhì)子泵抑制劑PPI給藥，即餐前1小時(shí)服用鉍劑(每天2次)，餐前半小時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑(每天2次)。兩種抗生素都是餐后半小時(shí)服用。

4.鉍劑(如復(fù)方鋁酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍)與喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星)藥物可發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，合用時(shí)二者活性均降低，故應(yīng)間隔2～3小時(shí)服用。

5.治療方案中如有鉍劑，患者服藥期間糞便呈黑色，停藥后1～2天內(nèi)恢復(fù)正常。

6.含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案使用。

7.某些益生菌可在一定程度上降低幽門(mén)螺桿菌根除治療引起的胃腸道不良反應(yīng)。

8.如選擇益生菌聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)與抗生素間隔1～2小時(shí)服用。

9.應(yīng)盡可能不間斷地服完一個(gè)療程的藥物，不要中斷，否則殺菌不完全易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，給今后的治療帶來(lái)很大困難。

10.如果治療失敗，需要再次治療，但不能立即進(jìn)行，應(yīng)間隔數(shù)月，使細(xì)菌恢復(fù)對(duì)抗菌藥物的敏感性。

11.大于70歲的老年人根除幽門(mén)螺桿菌治療時(shí)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)老年人根除幽門(mén)螺桿菌治療應(yīng)進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，并制訂個(gè)體化治療方案。