BMI對卵巢儲備功能正常的IVF周期結局的影響

朱加娟，方春霞

(嘉興市婦幼保健院 生殖醫學中心，浙江 嘉興 314000)

體重問題已成為人類關注的焦點，體重異常對身體健康造成嚴重威脅，其中對女性不孕的影響，尤其是對接受輔助生殖技術治療的不孕患者卵巢反應的影響逐漸引起生殖醫學領域的關注。目前，體外受精—胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)作為一種助孕治療，越來越被大眾接受，如何提高其成功率也是生殖領域關注和研究的熱點。控制性促排卵(controlled ovarian stimulation, COS)刺激多個卵泡發育，獲得一定數量的高質量卵子是IVF周期中至關重要的一部分，對治療結局有決定性影響。對于卵巢儲備功能正常的婦女施行同一促排卵方案往往導致不同的卵巢反應性，本文觀察不同的身體質量指數(Body Mass Index,BMI)對卵巢儲備功能正常患者的卵巢反應性及妊娠結局有何影響。

1　對象與方法

1.1研究對象收集2015年1月—2016年12月在我院生殖中心進行常規IVF患者280例，年齡<35歲，抗苗勒氏管激素(anti mullerian hormone,AMH)>1.1ng/mL，基礎竇卵泡數(antral follicle count,AFC)>10個，夫婦染色體正常；既往無復發性流產史、無盆腔內異史、無子宮畸形病史、前3月無激素類用藥史；排除多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、糖尿病、甲亢等內分泌疾病。根據BMI分級標準，將患者分為體重過低組(BMI<18.5kg/m2)、體重正常組(BMI 18.5～25.0 kg/m2)、肥胖組(BMI>25.0 kg/m2)。

1.2促排卵方案采取常規長方案，月經周期第3天或者排卵后7 d使用GnRH-a(曲普瑞林0.1mg/天，14天)行垂體降調節，達降調節標準后開始加用促性腺激素(gonadotropin,Gn)，當優勢卵泡直徑≥18 mm，大部分卵泡直徑≥14mm，且≥18mm的卵泡占≥14mm的卵泡60%以上時，當晚注射重組人絨促性素10 000 IU，34～36 h后在陰道B超引導下穿刺取卵，實驗室完成胚胎培養，取卵后3日移植，并完成移植后的各項隨訪工作。

1.2.1IVF—ET過程體外受精、胚胎移植及妊娠的確定等均按本中心工作常規進行。

1.2.2臨床觀測指標記錄患者的年齡、不孕原因、不孕年限、AMH、AFC、Gn用藥天數和總劑量，Gn啟動日卵泡數、HCG日直徑>14mm卵泡數、獲卵數、可用胚胎數、優胚數、臨床妊娠率、流產率。

1.3統計學處理采用SPSS19.0統計學軟件，計量資料用方差分析，計數資料采用卡方檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者一般情況根據納入標準及體重指數將患者分成3組，3組患者的年齡、不孕年限、AMH、AFC差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 　3組患者一般情況的比較±s)

2.2患者卵巢反應性結果3組患者的Gn總劑量、HCG日直徑>14mm卵泡數、獲卵數、可用胚胎數、優胚數差異均有統計學意義(P<0.05)，但3組在Gn天數、Gn啟動日卵泡數上組間的差異無統計學意義(P>0.05) ；見表2。

表2　患者卵巢反應性結果指標的比較

2.3患者IVF妊娠結局比較體重過低組、正常組、肥胖組的臨床妊娠率分別為33.3%、47.6%、42.42%，流產率分別為10.25%、9.1%、5.9%；差異均無統計學意義(P>0.05) 。

3　討論

本回顧性研究發現：BMI不同的3組患者Gn總劑量進行兩兩比較，均有差異。BMI被認為是決定生殖能力的重要的參數，Fridstr～rn等[1]提出的，BMI作為一個獨立因素影響IVF結局，因為BMI升高引起體內藥代動力學改變，導致促卵泡生長激素(Gn)有效濃度降低，用量增加。脂肪組織來源的瘦素在肥胖患者卵泡內濃度增高，可明顯抑制FSH對顆粒細胞類固醇激素的合成刺激作用[2]，同樣證實了BMI升高導致卵巢反應下降。從生殖機制來看，生殖功能的維持需要臨界的脂肪儲存量和足夠的營養環境來維持，肥胖和低體重患者體內脂肪細胞過多或過少，都會影響外周通過脂肪細胞向甾體激素轉換，擾亂下丘腦—垂體—性腺軸，使卵巢激素分泌紊亂，通過直接或間接機制導致卵子發育不良、子宮內膜的內分泌失調，影響助孕結局。

本研究中HCG日直徑>14mm卵泡數、獲卵數、可用胚胎數、優胚數這幾項觀察指標在體重過低組或體重正常組中與肥胖組中有差異，而在體重正常組與肥胖組中差異無顯著性。陳子江等[3]旨出，肥胖型患者較非肥胖型患者存在更嚴重的內分泌代謝紊亂，肥胖加大患者胰島素抵抗程度，與此相反，瘦型患者對外源性Gn刺激敏感，故瘦型患者獲得卵子及胚胎數顯著高于其他人群。超重和肥胖不育患者卵巢低反應的發病率增高，需要更大劑量的Gn才能達到足夠的卵巢刺激[4]，可能與肥胖患者體表面積大而導致E2謝不足和性激素結合球蛋白(SHBG)水平下降有關[5-6]。故BMI與獲卵數始終呈負相關，可作為卵巢反應不佳的預測指標。可能因為高BMI 者卵巢局部存在與慢性無排卵患者類似的胰島素抵抗,高雄激素和高胰島素環境，具有抗Gn 效應，影響卵泡發育，使卵子發育成熟所需的時間延長。

本研究表明IVF-ET結局在妊娠率及流產率方面并不受BMI所影響，這與部分研究認為的肥胖患者與正常體重患者相比，助孕結局沒有明顯差異的結果相似，對接受供卵行IVF-ET的患者進行研究，不同BMI組的患者在種植率妊娠率與流產率方面無顯著差異[7]。但有部分研究卻指出，肥胖患者促排卵藥物使用量增加、助孕取消率增高、獲卵數相對較少，妊娠率低，自然流產率增高，有學者推測這與卵母細胞質量和胚胎質量有關[8]。也有學者認為子宮內膜環境的改變可能為其原因[9]：這種子宮內膜的改變是由激素水平的改變導致的，而體內激素水平的變化又與身體脂肪體積的大小密切相關。由此可見肥胖引起的過量Gn刺激是否導致卵子質量缺陷，進而影響胚胎質量和植入能力下降還沒有定論。但對即將接受IVF治療的肥胖患者，體重控制得當，必定減少促排卵藥物用量，同時獲得較多的胚胎，提供更多的妊娠機會，故在助孕前應鼓勵患者適當減控制體重和提高運動耐力，將可能有利于改善IVF-ET的治療結局。