2011—2015年廣安市居民碘營養狀況分析

曾登全，郭　詩，程道梅，王　丹

(1 廣安市疾病預防控制中心，四川廣安　638000；2 成都醫學院公共衛生系，成都　610500)

碘是人體的必需微量元素之一，有“智力元素”之稱[1]。健康成人體內碘的總量約為30mg(20～50mg)，其中70%～80%存在于甲狀腺。人體需碘主要從食物中攝取，約為1日總攝入量的80%～90%，其次為飲水與食鹽[2]。當機體碘攝入量低于推薦攝入量時，就會引發碘缺乏癥(iodine deficiency disease，IDD)。孕婦缺碘嚴重影響胎兒大腦發育[3]，包括學習能力低下、智力缺陷等[4]，還可導致先天畸形、死胎、流產、早產等[5]。嬰幼兒期缺碘繼續影響大腦發育，青少年期以前缺碘還可導致體格發育落后、生殖功能障礙等[6-7]。可見，孕婦、哺乳婦女、嬰幼兒和學齡兒童是碘缺乏病防治的重點人群，對此人群進行監測有重要意義。我國自然環境缺碘，曾是碘缺乏病廣泛和嚴重的國家之一，自1995年實行普遍食鹽加碘措施以來，我國在消除碘缺乏病方面取得了巨大成就。衛生部關于2016年碘缺乏病監測通報顯示，我國幾乎已實現碘鹽全面覆蓋。居民戶鹽碘含量均值為30.6mg/kg，除上海市和西藏自治區外，各省份碘鹽合格率均在95%以上，全國有98.5%的縣碘鹽覆蓋率達90%以上，全國居民戶合格碘鹽食用率為96.8%。人體對碘的需要量極低，中國居民膳食營養素參考攝入量(DRIs)建議，每人每日碘推薦攝入量為0～6月齡為85μg、6月齡～1歲為115μg、1～10歲為90μg、14歲及以上成人為120μg、孕婦為230μg、哺乳期婦女為240μg。碘過量也會損傷健康[8]，會造成高碘甲狀腺腫、碘致甲亢、自身免疫性甲狀腺炎等一系列疾病，影響正常生長發育和健康。為進一步了解人群的碘營養狀況，積極推進“因地制宜、分類指導、科學補碘”的防控策略，為適時采取針對性防治措施和科學調整干預策略提供依據，根據四川省在2007年初制定的以縣為單位開展《重點人群尿碘監測方案》和《四川省疾病預防控制中心關于印發四川省碘缺乏病監測方案(2013年修訂)的通知》，廣安市每年開展了居民戶食用鹽、重點人群尿碘和甲狀腺腫大的同步監測，現將2011—2015年監測結果分析如下。

1　對象與方法

1.1　居民戶鹽碘情況監測

1.1.1居民戶鹽碘樣本來源各區縣按東、西、南、北、中劃分5個抽樣片區，2011年在東、西、南、北片區各隨機抽取2個鄉(鎮、街道辦事處)為監測點，在中部片區隨機抽取1個鄉(鎮、街道辦事處)為監測點，共抽取9個監測點，每個監測點隨機抽取4個行政村(居委會)，每個行政村(居委會)隨機抽檢8戶居民食用鹽，每個市區288份，全市共1 440份監測樣本；2012—2015年每個片區隨機抽取1個鄉(鎮、街道辦事處)，共抽取5個監測點，每個監測點隨機抽取4個行政村(居委會)，每個行政村(居委會)隨機抽檢15戶居民食用鹽，每個區市縣共抽取300戶居民食用鹽，全市6個區縣每年共1 800份監測份數(因前鋒區于2013年成立，故2012年共1 500份)。

1.1.2鹽碘含量檢測方法采用《制鹽工業通用實驗方法碘離子的測定》(GB/T 13025.7—1999)仲裁法測定[9]。

1.1.3監測指標及計算方法合格碘鹽鹽碘含量2011—2014年為20～50mg/kg、2015年為21～39mg/kg。居民戶碘鹽覆蓋率如式(1)、合格碘鹽食用率如式(2)、碘鹽合格率如式(3)：

(1)

(2)

(3)

1.2　甲腫率

1.2.1甲腫率檢測樣本來源及診斷方法2011、2012年每年隨機抽取廣安市1所鄉中心小學8～10歲學齡兒童100名(男女各半)，觸診法檢查甲狀腺腫；2013—2015年每年抽取1縣區按東、南、西、北、中劃分為5個片區，每個片區各抽取1個鄉(鎮、街道)為監測點，在監測點中心小學檢查8～10歲兒童甲狀腺各80人(8、9、10歲每個年齡段各25人以上，男女各半)，2013、2014年使用觸診法和B超法，2015年使用觸診法。按照《地方性甲狀腺腫診斷標準》(WS 276—2007)進行診斷[10]。

1.2.2監測指標觸診甲腫率如式(4)、B超甲腫率如式(5)。

觸診甲腫率(%)=(抽檢學生中檢出的甲狀腺Ⅰ度和Ⅱ度腫大人數/抽檢學生總數)×100

(4)

B超甲腫率(%)=(抽檢學生中檢出的甲狀腺腫大人數/抽檢學生總人數)×100

(5)

1.3　尿碘

1.3.1尿碘樣本來源及檢測2011—2015年分別在甲腫率監測劃分的5個片區隨機抽取40歲以下育齡婦女(2011—2012年未抽取)、孕婦、哺乳婦女及其0～2歲嬰幼兒、8～10歲兒童(8、9、10歲每個年齡段3人以上，男女各半)各10人(人數不足時從鄰鄉補充)，采集一次性尿樣，采用尿中碘的砷鈰催化分光光度測定方法(WS/T 107—2006)[11]檢測尿碘。

1.3.2監測指標采用尿碘中位數法。

1.4　人群碘營養狀況評價標準

按WHO/UNICEF/ICCIDD推薦的人群碘營養狀況[12]及GB/T 6006—2008 IDD消除標準進行評價(表1)，其中IDD消除標準要求8～10歲學齡兒童尿碘中位數<20μg/L的樣本數<10%、<50μg/L的樣本數<20%[13]。

表1　WHO/UNICEF/ICCIDD推薦的人群碘營養狀況評價標準

1.5　數據統計

檢測結果輸入Excel進行整理和分析，用統計軟件SPSS 21.0分別對 8～10歲兒童甲腫率進行卡方分析、重點人群尿碘進行秩和分析。

2　結果與分析

2.1　碘鹽食用情況

2011—2015年共檢測居民食用鹽8 340份，鹽碘含量中位數為26.93～30.63mg/kg，呈逐年下降趨勢，碘鹽覆蓋率2015年為99.3%，其余均為100%，合格碘鹽食用率分別為99.44%、96.11%、98.31%、98.13%、98.10%(表2)。

表2　2011—2015年廣安市居民戶碘鹽監測結果

2.2　8～10歲兒童甲狀腺腫大率

觸診法結果顯示，2013—2015年均檢查出8～10歲兒童甲狀腺腫大，其中2013年檢出率最高，為4.18%；B超法監測結果也顯示，2013、2014年甲狀腺腫大率分別為0.25%、1.25%，2011、2012年均未檢查出8～10歲兒童甲狀腺腫大(表3)。

經確切概率法、連續性校正卡方分析后發現，2011—2015年觸診法、2013—2014年B超法檢查結果差異均無統計學意義(χ2=8.202，P=0.069>0.05；χ2=1.564，P=0.211>0.05)。

表3　2011—2015年廣安市8～10歲兒童甲狀腺腫大率

分別對2013、2014年兩種方法進行甲腫檢查的結果進行卡方分析，發現2013、2014年兩種檢查結果差異均有統計學意義(χ2=15.192，8.137；P<0.001，0.004)，提示觸診法檢出率高于B超法。

2.3　重點人群尿碘

2.3.18～10歲兒童尿碘2011—2015年8～10歲兒童尿碘水平中位數為231.2～300.6μg/L，均超過適宜水平量(100～200μg/L)，可能存在較低風險，2013年為300.5μg/L，達到碘過量水平(>300μg/L)。經秩和檢驗分析，P=0.139>0.05(H=6.938)，差異無統計學意義，可以認為2011—2015年8～10歲兒童尿碘水平相同。2011—2015年8～10歲兒童尿碘不足率為6%～12%、適量率為14%～32%、超量率為26%～42%、過量率為24%～50%。100μg/L以下的比率<50%、50μg/L以下的比率<20%(表4)。

表4　2011—2015年廣安市8～10歲兒童尿碘監測結果

2.3.2孕婦尿碘2011—2015年孕婦尿碘水平中位數為144.6～278.3μg/L，其中，2013年為278.3μg/L，超過適宜水平(250～500μg/L)，2014年為144.6μg/L，提示攝入不足，其余年份攝入均在適宜范圍內(150～250μg/L)。經秩和檢驗分析，P=0.007≤0.05(H=14.21)，差異有統計學意義，可以認為2011—2015年孕婦尿碘水平不同。2011—2015年孕婦尿碘不足率為4%～36%、適量率為30%～42%、超量率為26%～44%、過量率為6%～12%(表5)。

表5　2011—2015年廣安市孕婦尿碘監測結果

2.3.3哺乳期婦女尿碘2011—2015年哺乳期婦女尿碘水平中位數為182.1～209.1μg/L，均為適宜攝入水平(>100μg/L)。經秩和檢驗分析，P=0.058>0.05(H=9.124)，差異無統計學意義，可以認為2011—2015年哺乳期婦女尿碘水平相同。2013—2015年哺乳期婦女尿碘不足率為10%～30%、適量率為84%～90%(表6)。

表6　2011—2015年廣安市哺乳期婦女尿碘監測結果

2.3.4嬰幼兒尿碘2011—2015年嬰幼兒尿碘中位數水平為186.4～255.1μg/L，均為適宜攝入水平。經秩和檢驗分析，P=0.159>0.05(H=6.593)，差異無統計學意義，可以認為2011—2015年嬰幼兒尿碘水平相同。2013—2015年嬰幼兒尿碘不足率為6%～22%、適量率為78%～94%(表7)。

表7　2011—2015年廣安市嬰幼兒尿碘監測結果尿碘

2.3.540歲以下育齡婦女尿碘水平2013—2015年40歲以下育齡婦女尿碘水平中位數為160.7～236.4μg/L，2015年攝入適宜，2013、2014年攝入超過適宜量，存在較低風險。經秩和檢驗分析，P=0.170>0.05(H=3.539)，差異無統計學意義，可以認為2013—2015年40歲以下育齡婦女尿碘水平相同。2013—2015年40歲以下育齡婦女尿碘不足率為10%～22%、適量率為18%～36%、超量率為26%～40%、過量率為16%～28%(表8)。

表8　2011—2015年廣安市40歲以下育齡婦女尿碘監測結果

3　討論

3.1　碘缺乏的危害

碘是甲狀腺激素合成必不可少的條件，為保證正常合成甲狀腺激素，需每日吸收50～70μg碘離子。若長期碘攝入<20μg/d，則會發生碘缺乏病，如地方性克汀病、地方性甲狀腺腫、甲狀腺癌等[14]，影響人口素質和社會經濟的發展。

3.2　反映碘缺乏常用的指標及意義

3.2.1鹽碘攝入水平作為人體“碘庫”的甲狀腺，即使存滿碘也僅能維持兩三個月。多余的碘不能存儲，只能通過尿液排出體外。自然環境中碘量不足，人體又不能從空氣、土壤、水和動植物中攝取足夠的碘，因此人體需長期從食物中補碘。食鹽加碘是消除碘缺乏病最根本、安全、經濟、簡便的措施[15]，中國自1995年開始立法實行全民食鹽加碘以來取得了很好的效果。日常監測中將鹽碘含量中位數、碘鹽覆蓋率、合格碘鹽食用率作為鹽碘攝入水平的評價指標。

近幾年來，隨著甲狀腺疾病檢出率不斷增加，是否由于碘攝入過多導致的這一問題引起了居民和專家的廣泛關注，相關科研人員做了大量的調查研究，中國衛生和計劃生育委員會隨后頒布了新的食鹽加碘標準，將原來鹽碘含量 20～50mg/kg調整為加碘水平 20～30mg/kg[16]。結合此標準，經專家討論，四川省鹽碘含量濃度平均水平為30mg/kg，允許碘含量波動范圍為21～39mg/kg，并于2012年起在全省范圍實施該標準[17]。本監測結果顯示，廣安市2011—2015年碘鹽覆蓋率均≥95%，居民戶合格碘鹽食用率>90%，碘鹽普及已進入穩定發展階段，且已基本上全面覆蓋。

3.2.2甲狀腺腫大率人體攝入碘不足時，甲狀腺球蛋白和甲狀腺素合成受阻，甲狀腺組織代償性增生，腺體產生結節狀隆凸，因而會導致甲狀腺腫大。甲狀腺腫大的調查一般主要針對青少年、成年人和學齡兒童。其中，學齡兒童的營養狀況更受重視，因此，將8～10歲兒童的甲腫率作為碘缺乏病的監測指標[18]。監測結果顯示，廣安市2011—2015年8～10歲兒童觸診、超聲診斷甲狀腺腫大率均低于5%，已達到國家碘缺乏病持續消除標準。

B超法作為診斷甲狀腺腫大的金標準，能夠準確直觀地測量甲狀腺容積，準確率較高；觸診法經濟、方便，但易受甲狀腺位置、頸部軟組織等因素影響，不易掌握操作技巧，主觀性強，重復性不好[19]。本研究發現，觸診法比B超法檢出陽性率更高，提示觸診法可能有更大誤診率和漏診率，建議在日常的監測工作中盡量采用B超法，廣安市自2016開始已將B超法作為診斷甲腫率的唯一方法。

3.2.3尿碘水平尿碘水平是反映人體碘營養狀況的重要參數，人體每天從尿液排出的碘可達90%，因此，尿碘檢測可了解居民的碘營養狀況[20]。在樣本量足夠的(>50份，一般50～100份)條件下，作為評價人群碘攝入量的指標，一次性尿碘是最實用、敏感、具有操作性的[21]。從尿碘中位數監測結果看，廣安市2011—2015年各重點人群基本不存在碘營養狀況不足的情況，但孕婦尿碘中位數較其他人群低，甚至達到適宜水平下限，這可能是因為孕婦對碘的需要量高于普通婦女，不僅要滿足自身生理需要，而且還需給胎兒供碘，且隨胎兒長大，需要量越大；自然環境缺碘、孕婦妊娠反應、忌鹽等均會導致孕婦碘攝入減少[22]。

3.3　碘缺乏病消除標準

碘缺乏病消除的國家標準為碘鹽覆蓋率≥95%，居民戶合適碘鹽食用率>90%；8～10歲兒童觸診或超聲診斷甲狀腺腫大率<5%；8～10歲兒童尿碘濃度為100μg/L以下的比率<50%，50μg/L以下的比率<20%[23]。從上述監測結果可看出，廣安市已達到持續消除碘缺乏病標準。

3.4　碘過量的危害

近20年來，我國部分地區人群甲狀腺腫大的檢出率逐年增加，臨床上甲亢病例也有所增加，這引起了有關專家對碘過量的關注[24]。大量的流行病學調查和動物實驗研究已證實，碘過量能引發高碘甲狀腺腫、碘致甲亢、自身免疫性甲狀腺炎等一系列疾病，影響正常生長發育和健康[25]。本監測結果顯示，廣安市2011—2015年部分人群碘攝入已超過適宜量，尤其是8～10歲兒童。從時間分布來看，2012年之前更為嚴重，近兩年稍有下降趨勢，這可能與實施新的食鹽加碘標準有關。隨著全民健康生活方式行動“三減三健”活動的深入開展，居民鹽攝入量有望逐步減少，碘攝入量也將隨之減少，以及逐步開展的鹽業市場改革，部分人群碘營養超過適宜攝入量的狀況是否會有所改善仍需進一步觀察。

3.5　建議

中國幅員遼闊，各地環境中的碘含量相差較大，人們的飲食習慣也不同，食鹽攝入量也有差異。根據這一具體國情，建議國家和政府在注重持續消除IDD的同時，在全國范圍內持續施行重點人群尿碘的監測，根據監測結果結合當地飲食和環境，制定不同的食鹽加碘標準，以滿足不同地區、不同人群的實際需要。同時，相關部門應加大健康教育宣傳力度，重視碘缺乏的危害，同時注意防治碘過量，堅持因地制宜、因人而異，科學補碘。四川省已于2012年制定了新的食鹽加碘政策，2013—2014年為過渡期，2015年按照新標準，以省為單位統一標準實施。但食鹽加碘應該是一項長久而且持續的工作，就各地政府而言，一方面要加強碘鹽監管，保證合格碘鹽的供應，抓好加工、運輸、儲存和銷售等各個環節的碘鹽質量監管。另一方面要加強健康教育，讓群眾充分了解碘缺乏以及碘過量的危害，指導群眾科學補碘。

4　結論

從2011—2015年廣安市居民碘營養狀況監測結果可以看出，廣安市已經實現了消除碘缺乏病的階段目標，碘鹽已實現全市覆蓋，居民的碘營養狀況明顯得到改善。同時，部分重點人群存在碘攝入超過適宜量的情況，在學生中尤為明顯，在居民食鹽加碘新標準實施后，重點人群尿碘濃度中位數有所降低，能否持續維持適宜水平仍需繼續觀察。◇