跨省聯網結算的社會效益

專欄 黃華波人社部社保中心副主任

聯網結算因流動性而發起，同時明顯促進了公平性。跨省聯網結算受益最明顯的是真正需要在外就醫且經濟條件不是很好的人。

跨省就醫聯網結算進入穩定運行新階段。自2016年底上線試運行以來，結算人次逐月迅速上升。越來越多的參保群眾得到聯網結算便利，其社會效益、管理效益和溢出效應正在逐步釋放。作為一項政治任務、民生工程，社會效益是跨省聯網結算工作的首要目標。社會效益主要體現于改進民生福利，同時增強醫保可及性、增強社會公平性。

減輕群眾經濟負擔。直接體現在兩個方面，一是減少醫療費用墊付。截至2018年1月20日數據，累計結算18.02萬人次，基金支付28.54億元，實際支付比例61.60%，參保人員人均減少墊付1.6萬元。1269人基金支付超過10萬元，最高一例達67萬元。二是減少住院押金墊付。醫院收取住院押金的多少，取決于住院費用高低。對于自費患者，押金一般略高于住院費用；對于醫保患者，押金普遍較低。現一些跨省定點醫院已按醫保標準減少押金。如3月19日山東一位患者在外省某醫院住院，押金11.8萬元，正式結算住院費用57.6萬元，押金僅占20%。包頭市某醫院一位在院患者押金2000元，實際費用已超過7000元；該患者反映，以前自費結算時，經常被醫院追著補押金；現在直接結算，押金交得少，醫院也不催了。院方反映，以前醫院特別怕患者逃費，天天要算患者費用，不夠就趕緊催患者補足；現在直接結算，醫保付大頭，醫院象征性收點押金就可以了。

減少群眾跑腿負擔。跑腿負擔包括兩個方面，一是住院前辦理備案手續。手工報銷情況下，參保地幾乎不可能對外省醫療機構服務行為進行監管，也難以確定患者回來報銷醫療票據的真偽。因此參保地普遍嚴格限定跨省定點醫療機構、嚴格備案管理，主要措施如：在主要城市限定一家或幾家主要醫療機構；參保人員跨省就醫，可以選擇1—3家醫療機構，并逐一到這些醫療機構蓋章；有的地方還要求到就醫地醫保經辦機構、基層社區等單位蓋公章。根據“放管服”改革要求及聯網結算新實際，取消了所有需要就醫地提供的證明和蓋章，兩次調整全國統一的備案表，推行電話備案、網上備案、手機APP備案等措施，簡化優化備案流程。二是住院后報銷醫療費。山西一位患者的反映比較有代表性：在外隨孩子住，好久不回老家了，以前每次住院都是把各種票收齊了寄回當地醫保中心，去年住了5次院到目前還沒有報完，現在再也不用寄發票等報銷了。

改善參保群眾預期。手工報銷模式下，由于票據數據量大、真假難辨，審核任務重、責任大。群眾報多少、何時報，

難有明確預期。為補齊報銷材料，群眾可能需多次往返參保地、就醫地。不確定性導致焦慮與心理負擔，直接影響群眾獲得感。目前，在國家平臺備案已超過200萬人，跨省定點醫療機構近9000家，異地就醫較集中的三級醫療機構絕大部分聯接入網，超過80%的縣區至少開通一家定點醫療機構。成功備案的異地居住人員可以放心居住，轉診人員可以放心外出就醫。

促進社會公平。醫保改革的重點是增強公平性、適應流動性、保證可持續性。聯網結算因流動性而發起，同時明顯促進了公平性。跨省聯網結算受益最明顯的是真正需要在外就醫且經濟條件不是很好的人。可能的原因是，跨省就醫不方便，尤其是交通、食宿等間接成本較高，經濟條件較差的參保人員出省就醫可能負擔不起；經濟條件較好的人有能力承擔間接費用，也有能力墊支醫療費用，受經濟因素限制相對較弱，醫保是否聯網直接結算并不明顯影響其跨省就醫選擇。因此，最迫切感受聯網結算福利的，是那些支付能力較差、又急需在外或外出治療的群體。跨省聯網結算，提升了異地就醫的可及性，促進了社會公平，改善了社會福利。