德國長期護理保險經驗對我國的啟示

文／秦建國

依靠與時俱進的制度設計，德國長期護理保險制度實現了保障全覆蓋、護理高質量、可持續發展等目標。對于面臨快速老齡化、傳統的家庭護理模式難以為繼、長期護理需求日益增強的中國而言，德國長期護理保險的成功經驗頗具借鑒價值。

20世紀后半葉，隨著老齡化人口的快速增長、女性勞動參與率不斷提升以及家庭照護功能的弱化，德國長期護理風險逐漸上升為國家層面的社會風險：一方面是家庭護理難以為繼；另一方面是已提供長期護理服務的州與地方政府面臨巨大的財政壓力。對此，1994年德國頒布了《長期護理保險法案》。經過20多年的發展，德國構建了一整套財務運作可持續的，能有效降低州與地方政府和個人家庭沉重財務負擔的，全覆蓋、多層次的長期護理保險體系。德國長期護理保險有效地減輕了居民的護理壓力，提高了護理對象的生活質量、促進了經濟發展與社會穩定，成為世界各國解決老年問題的可參照范例。

德國長期護理保險的經驗

立法先行，與時俱進。20世紀70年代初，德國開啟了改革長期護理政策的討論。歷經20年的激烈討論，聯邦政府將長期護理明確為社會的責任，最終采納了在社會保險的范圍內籌集資金、在疾病保險之下設立獨立的護理保險的方案，出臺了《長期護理保險法案》，并于1995年1月1日實施，4月1日起提供與家庭護理有關的保險給付和服務，1996年7月1日起提供與住院護理有關的保險給付和服務。

德國的長期護理保險是強制性社會保險。在護理保險方式選擇方面認可法定自愿保險和私人保險兩種方式。實行“護理保險跟隨醫療保險”原則，所有參加法定醫療保險者自動加入社會護理保險，所有參加私人醫療保險者則自動參加私人護理保險。法定護理保險采用現收現付制，保險資金由國家、雇主和雇員共同承擔。長期護理服務未設置年齡限制，各年齡段的居民都可接受長期護理服務。

為了更好地適應經濟、社會發展，應對國民對老年護理的需求，德國持續調整長期護理保險相關法律。2008年5月出臺《長期護理保險結構改革法》，對長期護理保險制度進行了重大改革：優先發展居家護理或區域護理服務，努力提高長期護理服務的給付水平和運行效率，促使護理機構和護理服務項目更加透明，更具有可比性，使護理保險更加適應社會需求。

2012年德國出臺了旨在對護理內容進行調整、進一步強化護理的《護理新調整法》。此法自2012年10月起部分生效，其核心是：為患有老年癡呆病的老人提供更好的居家護理服務；促進對在老年公寓合住老人的護理服務；提高家屬的在家護理補貼。

2014年出臺《護理加強法Ⅰ》和《護理加強法Ⅱ》兩份法案，隨后兩年，兩部法律先后生效。新法案擴充長期護理需求的內涵，改善護理保險護理項目，使護理項目更多面向需要護理的老人；細化了護理等級，由3個增加至5個；提高了繳費比率，構建了長期護理儲備金制度，增強了制度的財務可持續性；在提高繳費率的同時提高待遇，從2015年起各護理等級的現金給付和服務給付額全線提高4%。同時，進一步支持居家護理，提高對家屬、鄰居等非正式護理者的支持力度。

以人為本，循序漸進，多元化發展。

《長期護理保險法》基于保障護理需求人尊嚴的考慮，把“預防先于看護”和“居家護理先于設施護理”設置為基本原則。“預防先于看護”是一種積極護理，要求保險機構盡量預防優先，減少護理需求的產生。而一旦需要護理時，“居家護理先于設施護理”，優先在護理需求人的居所內進行護理，讓他們繼續生活在熟悉的環境中，減少孤獨感。只有在居所內無法實施護理時，才能選擇將護理需求人送到相關護理機構。

相關法律肯定非正式家庭護理方式，并給予相關政策支持，以鼓勵家庭成員積極主動提供家庭護理服務。事實上，家庭偏好的給付方式最受居民歡迎，居家護理領取現金成為大多數受益者的首選。德國還引入市場競爭和合同管理，平等開放護理市場給營利組織和非營利組織，保障了長期護理服務的有效供給。同時，不斷加大對護理機構的監督力度，保障護理供給市場的良性競爭、合理擴展，確保獲益者有更大的選擇自由。

德國長期護理保險的服務模式、內容、給付都充分利用國家、家庭、社會組織和市場等的作用，構成一個多元化的福利系統。服務模式分為機構護理、專業的居家護理和非正式的家庭護理等3種方式。護理保險待遇分為護理服務和現金或實物給付，需求者可自由選擇。服務分為居家護理、半機構護理、機構全托護理。給付方式主要有現金給付、實物給付、現金與實物相結合的混合方式。多元化的長期護理保險體系能互相合作、優勢互補，有效提高長期照護服務的質量。

資金籌集能力是長期護理保險制度可持續發展的關鍵。德國護理保險資金實行多元化籌集方式，由國家、雇主和雇員共同承擔，政府承擔1/3以上，其余部分由雇主和雇員各負擔一半。法案實施開始到1996年6月，保險費率為1%，企業與個人負擔較小，從1996年7月起費率上升為1.7%，連帶參保人（無收入配偶）無需繳納長期護理保險費用。法案實施初期，為了減少雇主的阻力，政府通過立法取消了一個強制性的雇員帶薪假期（成本約為雇主所承擔的長期護理保費75%）。

不過，伴隨著長期護理人口數量的增加與不斷提升的給付水平的需求，保險財務赤字壓力不斷增大。對此，德國政府2005年首次提升繳費率，把無子女投保者的繳費率提高0.25%，增加為1.95%。2008年第二次提高保險繳費率，一般費率從1.7%提高到1.95%，無子女投保者上升為2.2%。2014年決定分兩階段共計提高0.5%：2015年繳費率提高0.3%，其中有子女者上升為2.35%、年滿23周歲且無子女者上升為2.6%；2017年再提高0.2%，提高到2.55%。

科學管理，嚴格監控。德國在醫療保險機構中設置獨立的、非營利法人組織——長期護理保險基金會。長期護理保險基金會設有專門的部門負責保險費收繳、對長期護理服務的需求者進行資格審查及評估、代表被保險人同長期護理服務提供方進行談判、保險金給付等事務。同時，德國還建立了一個由各級政府、長期護理保險基金會、護理服務提供方的代表組成的聯邦咨詢委員會，該委員會的主要任務是對長期護理保險體系的實施進行調查評估并向聯邦政府提供政策建議。

德國對護理資格的認定十分嚴格。為實現整個評估過程的標準化和公正透明，全國使用統一的護理資格審查和評級標準。長期護理保險基金會下轄的醫療審查委員負責對參保人飲食、衛生、行動能力、家務自理能力等4個方面進行資格審查，通過資格審查的申請者，醫療審查委員將進一步對被保人所需護理級別進行評估，并公平合理地確定受益人的護理級別，級別劃分取決于護理所需的時間和頻率。評定工作人員由醫療審查委員會聘請的醫生與護士組成，被認定需要護理服務后，還會定期再次認定，再次認定的時間長短依照年齡而不同。

德國還有完善的服務質量保證機制。德國2002年生效的護理質量保證和消費者保護的法律，要求護理機構必須執行持續改進的高質量保障措施，遵守合同中政府制定的標準。2008年的《長期護理保險結構改革法》要求加強外部監管，從2010年開始，每年至少進行一次服務質量抽查，且抽查結果要以普通公眾能夠看懂的方式發布。為確保向參保人提供高質量的服務，法律規定長期護理保險基金會必須對服務提供者進行培訓，避免僅獲得非專業的照護服務。

德國長期護理保險的經驗啟示

經過20多年的運行，依靠與時俱進的制度設計，德國長期護理保險制度實現了保障全覆蓋、護理高質量、可持續發展等目標。對于正面臨快速老齡化、傳統的家庭護理模式難以為繼、長期護理日益增強的中國而言，德國長期護理保險的成功經驗頗具借鑒價值。

做好頂層設計，構建適應我國國情的長期護理保險模式。我國長期護理保險模式可選擇以社會護理保險為主，以商業保險、社會救助、社會福利等為補充的多層次護理保障體系。構建廣覆蓋、多層次、自主選擇的能基本滿足社會公民多樣化需求的長期護理保險模式。

試點推行社會護理保險的地區可借鑒“護理保險跟隨醫療保險”的原則，覆蓋基本醫療保險參保人群。目前，為了減輕參保人負擔，提高參加長期護理保險的積極性，在保險資金籌集時可在整合高齡津貼、殘疾補助等基礎上，加上從養老、醫療以及工傷保險中劃撥的相應比例資金，共同形成來源相對穩定護理保險資金。因為長期護理保險部分項目與工傷保險、殘疾保障有重疊，長期護理保險分擔了部分醫療保險職能，化解了部分養老壓力。

完善長期護理保險立法。目前，我國護理服務主要以社會福利為主，長期護理保險制度建設尚處空白。結合德國立法先行的經驗，我國可立即啟動護理保險的立法工作。法律制定的過程能有效地普及長期護理保險理念，讓老百姓了解并接受長期護理保險，并且法律的強制性能有效地促使長期護理保險制度的推行。通過立法，將長期護理保險設置為獨立險種、獨立籌資，確保長期護理保險財務上的可持續性。通過立法，明確長期護理保險的執行機構、參保對象、給付對象、給付內容以及級別認定的標準，選擇適應我國國情的護理種類和護理方式，以充分滿足人民群眾的基本護理需求。

堅持多元化發展策略。一是充分動員社會各方力量，共同解決長期護理難題。我國經濟總體發展水平不高，地區、城鄉之間的經濟水平不平衡，護理設施不完善，充分調動社會各方面的力量有助于緩解老年人長期護理難題。深受傳統孝文化的影響，我國社區、居家養老迅速發展，開展長期護理保險首先要充分重視家庭的積極作用。政府在促進長期護理保險事業發展上有著不可推卸的責任，對此，要繼續加大直接財政支持力度，積極探索鼓勵企業為員工購買長期護理保險、個人購買長期護理保險的財稅政策，鼓勵商業保險機構開展商業長期護理保險，以滿足居民多層次、多樣化的長期護理保障需求；鼓勵非盈利組織、志愿者參與護理保險，為居民提供多層次的護理服務，并有效減輕政府財政壓力，它們是長期護理保險事業的重要補充。

二是建立多元化、高質量的護理服務體系。政府財政加強對醫養結合護理工作的支持，鼓勵社會資本、社會力量參與醫養結合護理設施建設，舉辦專業化的護理服務機構。提倡社區養老、機構養老、居家養老等多元養老和護理模式，重點發展符合我國國情的非正式的家庭護理服務，制定鼓勵家庭成員主動承擔照護責任的優惠政策，形成多元化的護理服務配套體系。加強護理能力建設，加強專業照護人員與養老護理員的培養與培訓，努力提高兼職、家庭護理服務人員的護理知識和技能。