醫院如何應對制度整合過渡期

文／楊紅蘭　 朱莉　 單年齡

按照國務院《關于城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求，2017年云南省人民政府出臺了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，要求全省各地將城鎮居民醫保制度和新型農村合作醫療統一整合為城鄉居民醫療保險制度，各地工作隨之陸續開展。在這一年的制度整合過渡期，筆者所在的云南省開遠市解放軍五十九醫院在實踐工作中發現了諸多問題，醫院為此采取了加快人才培養、提高溝通協調能力、加強政策宣傳培訓等舉措，大大方便了參?；颊?，真正實現了醫、保、患滿意。

整合過渡期問題頻現

政策交替產生混淆 。解放軍五十九醫院地處滇南地區，是當地唯一一所三級甲等部隊醫院，承擔著紅河州13個縣市城鎮居民醫保參保人員和新農合參合人員的就醫診療任務和醫療費用即時結報工作。城鄉居民醫保整合前，城鎮居民醫保政策相對統一，但新農合政策實行縣級統籌管理，13個縣市有13種政策，一項事務多種規定的現象在醫院常常發生。2017年正值醫保新老政策交替，雖然整合兩項醫保制度的文件已下發，而且州內也已實現了政策統一，但實行縣級統籌管理的新農合統一起來有一定難度，個別縣市還要結合當地實際進行政策調整甚至出現當期還無法實行的情況。因此在城鄉居民醫保整合過渡期，醫生在執行醫保政策時經?；煜?，有時還出現張冠李戴的情況，導致參保人不能較好地享受醫保待遇而引發投訴，從而大大增加了醫院管理難度。

信息系統不能結算。在城鄉居民醫保制度整合之前，由于城鎮居民醫保和新農合分別執行不同的藥品目錄、診療目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍，因此醫院針對這兩種醫保制度設置了不同的結算系統。而且，城鎮居民醫保、新農合結算系統分別是由不同的信息技術公司進行維護，因為統一城鄉醫保制度需要統一信息系統，因此其間常常因系統升級改造、升級后結算系統報錯等情況導致參?；颊咝枰茸再M再回去報銷，引發很多患者不滿意，甚至還有個別新農合患者因家庭貧困而無法墊付醫療費導致拖欠醫院費用和不結賬現象，這不僅給醫院窗口增加很大工作量，也對醫生診療和醫院管理產生了負面效應，醫院壓力很大。

政策宣傳不到位。醫院地處云南邊疆，是少數民族聚居的地區，新農合參合人員文化水平偏低，在語言溝通方面也存在阻礙，可新的城鄉居民醫保政策宣傳恰恰需要大量的咨詢解釋工作，宣傳稍不到位就會引發參?；颊叩牟粷M意。同時，新政出臺，醫保管理部門也是“摸著石頭過河”，實施過程中出現了不少新問題，所以在工作中也經常作出調整，有時醫院醫保辦宣傳不及時或者醫生下班、休假等等導致醫保政策沒有實時更新，醫生在診療過程中偶有政策不清、執行不力，出現參?；颊咝柘茸再M再回去報銷的現象，來回奔波也導致部分參保人員不滿意。

提高就醫滿意度是核心

培養醫保專職管理人才。在城鄉醫保制度整合的關鍵時期，為提高醫院醫保管理質量，醫保辦人才隊伍建設至關重要。醫院首先從院內挑選出幾名責任心強的科室骨干，又對外招聘了幾名醫院管理專職人員，醫保辦從原來只有1名工作人員增加到了8名工作人員，每個崗位職責分工明確，城鄉醫保、工傷、審核、數據統計、政策咨詢都由專人負責。醫保辦還不定期外派人員出去參加全國、省、州內組織的醫保政策培訓班，每半年進行崗位輪換學習，使所有人員都能熟悉每個崗位的工作職能。醫保辦充實力量，不定期在院內進行醫保政策宣講，為醫保新政策的順利平穩實施打下了良好的基礎。

做好對內、對外溝通協調。一般來說，醫生忙于臨床工作，大多持有“重業務輕醫保政策”的觀念，醫保辦管理難度很大，尤其是城鄉醫保制度整合過渡期，還會出現醫生混淆新老政策的情況。因此，醫保辦對內經常主動到醫院掛號室、收費室、專科門診進行溝通，收集問題，匯總討論后尋求解決辦法。對外醫院加強與醫保中心溝通聯系，常咨詢、常走動，收集醫保中心對醫院管理的意見建議，出現問題也及時反饋請求指導。

加強醫保政策宣傳培訓工作。學懂政策是執行政策的重要前提，醫院首先教育全院人員充分認識落實醫保政策的重要意義和違反政策規定的不良后果，強化學習和執行政策的自覺性。醫保辦工作人員在熟悉自身業務和工作流程的同時，加快學習了解城鄉居民醫保政策，為傳達新政策做好功課。首先，在醫院門診大廳的電子大屏幕上對醫保政策進行滾動播放，并制作醫保政策的宣傳手冊、宣傳單、宣傳海報，放置在醫院醒目位置，方便參保人員隨時拿取。其次，門診掛號室設立醫保政策咨詢服務臺，每天安排醫保宣傳員進行流動式服務，耐心提供咨詢和指導，及時解決患者提出的問題。再次，醫保辦制定年培訓計劃下發到臨床各科室，每季度進行一次院內授課，督促科室記錄培訓情況并進行通報。每周還要結合培訓內容下科室進行專題提問及指導，加深醫生對醫保新政的印象，對臨床工作出現的醫保問題進行現場咨詢指導。

關注細節提高服務質量。醫保辦人員不定期跟蹤參保人就診流程，在就診環節上提供優質的醫保服務，如參保人在掛號時下發就診流程、辦理入院的流程、住院需提供資料，在收費窗口張貼入院流程等等?？剖以O置醫保宣傳資料柜，擺放醫保政策、出院辦理流程、醫保病人注意事項等資料，從而將醫保服務伴隨在參保人員就診的全過程，讓患者滿意。

完善醫保系統信息化建設。當下，信息化建設對各行各業的發展都起著至關重要的作用，醫院醫保信息系統建設也不例外。但隨著城鄉居民醫保制度的統一，原有的信息系統已經無法滿足現在的需求，提升完善醫保信息系統迫在眉睫。因此，醫院網絡中心與醫保管理部門溝通，將醫保政策嵌入醫保信息管理系統。例如，將新政策盡可能做到系統提示，如米非司酮限生育保險病人使用，醫保病人開藥量急性疾病不超過3天量、慢性疾病不超過7天量等等，以此起到提醒醫生的作用，為醫生的診療工作提供方便。

制訂醫保管理考評細則。為了保證城鄉居民醫保制度整合順利實施，在醫保中心下發政策文件后，醫院充分學習并領會政策要點精神，以此制定了《醫院醫保管理工作考核實施細則》，以強意識、建機制、全制度、嚴考核為重要抓手，采取行之有效的措施，圍繞醫保管理工作中的突出問題和關鍵環節進行集中治理。通過建立獎懲制度來規范醫務人員的醫療行為，調動醫務人員的積極性，考核細則對醫療服務管理、醫保知識宣傳學習、醫保數據管理、責任管理等均作了明確規定，要求醫保專管員每周二必須到科室進行專題查房并對最新醫保政策進行宣講和指導。通過每周、每月不定期下科進行查房指導，發現問題及時提出整改，考核與科室或當事人獎金掛鉤，不僅有效提高了臨床一線醫護人員的醫保政策認知水平，也強化了醫院以病人為中心、主動為病人提供服務的意識，提高了醫院就醫服務質量。

實踐證明，在城鄉醫保制度整合過渡期，醫院上下重視，在堅持加強人才培養、提高對內外的溝通協調能力、加強政策宣傳培訓、完善醫院醫保信息化建設、制定醫保考評細則等方面提出新措施后，醫院醫保做到零投訴，每月醫?；颊哒{查滿意率逐漸上升，滿意度達到95%以上，醫院當年還被評為醫保管理先進單位，保證了城鄉居民醫保制度的平穩落地實施。