醫院財務內控管理中存在的常見問題及對策

車 穎

一、引言

隨著我國醫療衛生事業改革的不斷深入，我國公立醫院所面臨的市場競爭強度不斷增強，作為我國醫療行業的服務主體，公立醫院所面對的市場風險、行業風險壓力不斷攀升。作為醫院的財務部門主要是對公立醫院的各項經濟活動、資金的流向等進行嚴格、科學的管理，并保證完成醫院的正常運轉。醫院的財務內部控制工作的主要作用是實現對各項經濟活動的有效監督，這也是公立醫院各項工作中的重點環節。因此，各公立醫院必須實事求是、量體裁衣，做好財務內控管理工作，有效降低醫院經營風險發生幾率，為促進我國醫療衛生事業的發展奠定基礎。

二、醫院內部控制中存在的問題——以K醫院為例

K醫院是一家大型的綜合醫院，經過多年的努力和全體醫護人員的奮斗，K醫院已經發展成為在A市的一所綜合型的三級甲等醫院，該醫院中集醫療、教學、科研等多項功能為一體，多年來該醫院始終堅持和秉承著“一切為病人服務”的思想理念，不斷提升醫療服務質量，不斷強化醫院的內部管理控制水平，并多次贏得國家、省級、市級醫療衛生領域的光榮稱號，并多次被評為全國文明醫療衛生單位、改革創新單位、省十佳醫院、現金工作單位等榮譽稱號。為了能夠在激烈的競爭中贏得一席發展之地，K醫院主動地、積極地參與到A市的醫療衛生體制改革創新中，勇于開拓、積極進取，使得醫療技術得到不斷提升，醫護人員的服務意識得到增加，為廣大患者營造了一個更加和諧的、優質的醫療環境。自2012年起，該醫院就開始著手構建公立醫院內部控制制度，并構建了一套較為完善的、符合自身發展的內部控制體系。但是，在具體的實施過程中，該醫院內部控制體系中存在的問題逐漸凸現出來，如不能及時得以糾正，很可能使該醫院面臨諸多風險。

1.部門預算缺乏科學性

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入推進，K醫院作為當地醫療改革的試點單位，過去由于受到計劃經濟的影響，其機制已經無法適應醫療改革制度的需要，這就要求K公立醫院必須進行改革和發展。就目前K醫院的基本狀況來看，還是比較重視內部控制體系構建的，如：自身制度的完善、關鍵崗位人員的教育、培訓等都比較重視。但是，該醫院對財務預算管理重要性的認識嚴重不足，對于醫院內部預算問題也不重視。K醫院在實行經營管理過程中，并不能夠完全按照相關的規定進行預算，如：當該醫院工作人員定額不足的時候，經常會出現挪用公款的方式來進行處理；當醫院財務審批人員權力受到限制時，并不能切實落實該院的審批機制；預算模糊從而導致該醫院出現謊報和瞞報的現象。

2.貨幣資金管理方式缺乏恰當性

該醫院為了盡快提高自身經濟效益、實現良好的發展目的和戰略規劃，在國家允許的范圍內通過合理的使用自身價值獲得收益。這種方法從整體上看，雖然有效提升了醫院的自身收益，但是在實際獲得收益的過程中很容易出現各種不良風氣。例如：醫院內部各部門之間缺乏溝通、和其它醫院進行攀比，如此一來導致該醫院財務出現重復收賬、漏賬等問題，同時更增加了財務人員核算工作的難度和核算的差錯率。

3.固定資產存在賬務不清、效率低下的問題

作為三級甲等醫院的K醫院為了吸引更多的患者就診購買了大量的、先進的、大型的醫療設備，當然這也是提升該醫院醫療衛生服務質量的基本前提。這就造成該醫院的固定資產總額所占比重較大。在我國的新醫改中對固定資產的管理專門進行了強調，筆者在對K醫院的固定資產管理狀況進行調查的過程中發現，K醫院在這方面的問題極為明顯。通過對K公立醫院固定資產近三年的管理情況進行調查分析后不難看出，該醫院的固定資產管理缺乏規范性，并未構建一套有效的、科學的固定資產管理體系；固定資產的報廢程序缺乏規范性，造成醫院資金的無辜流失、內部管理亂象叢生；固定資產的清查缺乏科學性，由于醫院內的醫療設備的型號、種類繁多，不容易進行管理，而K醫院又并未制定關于固定資產的管理程序，只是進行了簡單的財務數據的收集，并未進行系統性清查，從而造成報表的真實性有待商榷。

4.內部監督機制缺乏可靠性

目前K公立醫院并未構建獨立的內部監督審計部門。醫院的內部監督和審計部門是一個監督執行部門，主要是對醫院中的內部控制體系的后續情況進行建設、維護、監督等。其主要職責就是對醫院內部控制執行的有效性、合理性等工作職責進行審計，并幫助公立醫院做好風險的防范，為促進資金的安全運行奠定基礎。目前，K公立醫院的內部監督機制并不完善、也不健全，各科室部門、崗位人員的內部監督中的職責權限缺乏明確性，醫院雖然建立了內部審計部門，但是其獨立性較差。

三、優化醫院內部控制，提升醫院經營管理效率的有效措施——以K醫院為例

1.構建有效的醫院內部控制風險評估機制

構建完善而科學的風險評估機制是保證K公立醫院內部控制體系的基本前提和重要保障。公立醫院的經營實現市場化后將面臨諸多的風險，如：財務風險、經營風險、護理風險、檢查風險、治療風險、技術風險、各種手術與搶救風險等，在經營管理的不同環節中稍有疏忽就會帶來嚴重的后果，如果不能與患者進行良好而及時的溝通還會引發嚴重的醫療糾紛。因此，這就要求K醫院必須樹立風險意識、提升風險識別能力，針對各種風險采取積極而有效的態度來應對，否則必將使K醫院的經濟蒙受巨大損失，使社會聲譽受到嚴重影響。長期以來K醫院在工作中形成了錯誤的認識，缺乏風險管理意識和管理理念，并未構建完善而科學的風險管理機制。因此，K公立醫院必須制定出清晰地、切合實際的經營管理目標，并將每一個目標進行細化，細化到每一個的具體的工作崗位。例如：為了構建完善的風險評估機制，K醫院應聘請專門的機構或專家幫助完成風險評估機制的構建；有效而科學地識別各種風險，切忌不要生搬硬套其他醫院或企業的風險評估機制；加強并完善該醫院的預算管理，從預算的編制開始一直到預算的評價過程都必須進行嚴格控制；為了進一步保證公立醫院風險評估工作的精細化、全面化，采取不回避的態度，在專家的指導下完成風險評估試行階段的運用。另外，建立風險應對政策。這就要求K醫院在對本醫院的風險進行分析之后，根據分析的結果來確定應對風險的策略，并將風險帶來的損失控制在K醫院可承受的范圍之內。筆者建議，K醫院盡快完善專門的醫療糾紛、醫療賠償第三方調解機制，對醫患糾紛進行獨立調解，有效承擔風險的發生。

2.改善醫院內部控制環境

完善的、科學的、良好的內部控制環境是在必須有醫院領導的高度重視和支持才能完成。由于目前在K醫院中，管理層并不重視內部控制體系的構建與優化，因此，作為醫院的領導者、中層管理者必須盡快轉變思想，充分認識到內部控制環境的重要性，并以身作則，在全院范圍內組織所有醫護人員認真學習內部控制的理論知識，相關理論等，以此來提升全員內控意識。例如：作為K醫院的領導者可以在醫院內部成立內部控制建設領導小組，并由醫院的一把手負主要責任，擔任主要負責人；在醫院內部制定全員學習計劃，對學習任務進行層層分解，并增強學習的趣味性，使廣大醫護人員真正從思想上認識到內部控制的重要性，并產生認同感；對醫院的各項業務流程進行有效梳理，并針對每一個崗位編制相關的崗位責任說明書，明確每一個醫護人員的職責；加強對本醫院文化氛圍的營造和建設，將內部控制氛圍融合到文化氛圍中，以此來盡快提升醫護人員的主動性、積極性。

3.健全醫院內部控制制度

公立醫院內部各項業務活動的順利開展離不開規范的、科學的內部控制活動作保障。這就要求K醫院必須結合實際構建規范的內部控制活動，在醫院內部實施崗位分離制度、授權審批制度、預算管理制度、財務管理制度、財產保護制度等，作為醫院的人事管理部門應該制定出定期崗位輪換制度，并將其印發后發放到每一名醫護人員手中，同時嚴格執行。例如：公立醫院的財務管理部門和關鍵業務崗位必須根據各自的不同職責進行分離，并密切結合：相互牽制、授權有限的基本原則來設置這些崗位的不同權限。特別是對于重大的經濟事項、業務必須通過集體審批、聯名簽字制度來實現，任何人沒有權利擅作決定、改變集體決策。K醫院應根據自身的實際情況，結合相關的法律法規、基本政策、制度等相關規定，根據醫院特殊的業務特點、內部控制實施的范圍、內部控制的目標、經營現狀等制定出合理的、科學的內部控制制度，在制度的構建過程中一定要保證制度的可行性、全面性、細致性。這些制度一定要涉及到醫院內部各個崗位的職責要求，不同業務流程的設計應該是科學的、完整的，制度的重點應該涵蓋了資產、采購、基建、預算、財務、合同管理等不同的環節，并為醫院內部控制的實施提供指導性作用。如：K醫院應該組織各科室中的醫護人員對內部控制制度進行深入學習，并針對制度中自己不清楚的地方進行主動交流；要讓廣大醫護人員明白，制度并不是掛在墻上、寫在紙上的一紙空文，醫院是要對內部控制制度的實施和執行情況進行定期檢查的，通過內部控制的約束力給醫護人員增加一些壓力，使他們能夠在自己的工作崗位上做到盡職盡責。

4.加強醫院內部控制業務層面的管理

首先，加強對醫院的全面預算管理。全面預算管理是將醫院的戰略發展目標、年度工作量等進行量化后才形成的預算管理指標，是醫院對資源進行配置、管理、控制、決策的重要支持工具。全面預算管理涉及到醫院內部的各個科室和每一名員工，需要他們積極主動參與其中。其次，構建完善的醫院會計核算體系。在公立醫院的內部控制體系中，會計核算體系的控制是其核心內容，構建科學的、嚴密的會計核算體系能夠為K公立醫院的財務管理提供安全而有效的保障。第三，構建完善的固定資產管理制度。固定資產在保證公立醫院正常運轉的同時，必須對其進行科學地管理。K醫院的固定資產種類繁多，型號不同，如果不對其進行定期檢查，必然會出現賬實不符的現象，從而影響公立醫院對固定資產控制工作的順利開展。

5.健全并完善醫院內部評價與監督機制

在完善的、科學的、健全的激勵機制和約束機制下，廣大醫護人員將得到更好的發展。作為公立醫院應該嚴格執行與遵守具有可操作性的績效考核制度，通過細化的考核方案從本質上改變原來那種有功不獎、有過不罰的現象，通過激勵機制在醫院內部掀起一股你拼我趕、積極向上的工作氛圍。例如：K醫院可以通過目標管理法，并結合該醫院的崗位職責、具體業務有針對性地對每一個崗位設置出可以量化的目標，一定要將每一個目標細化、量化。再例如：K醫院可以通過招聘的方式，對外招聘一些具有專業審計工作的審計人員，加強對內部審計人員的培訓，實現公立醫院內部監督的有效性、真實性、客觀性。

四、結語

綜上所述，內部控制是保證公立醫院順利發展的重要手段，其作用不容小覷。各公立醫院必須加強內部控制體系的構建，從內部著手，實現有效的協調統一，為促進公立醫院的健康、穩定、可持續發展奠定基礎。

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