針灸治療甲狀腺功能亢進癥的系統評價*

★ 王光安　張王祎（1.北京市通州區中西醫結合醫院 北京 101100；2.河南中醫藥大學 鄭州 450000；.江西中醫藥大學 南昌 0004）

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）屬于內分泌科疾病［1］，其發病與自身免疫因素關系密切［2］。針灸病譜顯示：甲亢在內分泌系統針灸病譜中位居第三，屬于針灸治療有效病種［3］。其作用機理可能與針灸降低血清總T3、T4水平，升高TSH水平，并對下丘腦-垂體-甲狀腺軸有一定調節作用有關［4-5］。更有研究指出：針刺能夠改善甲狀腺及免疫功能，且單用針灸或聯合西藥能夠緩解藥物造成的副作用［4，6］。

目前，針灸治療甲亢的臨床研究逐年增加，但尚未有采用系統評價方法對針灸治療甲亢的有效性進行綜合評價。鑒于此，本研究將以西藥作為對照，系統評價針灸治療甲亢的有效性及安全性，以期為臨床研究者提供針灸治療甲亢的循證依據。

1　資料與方法

1.1納入標準

1.1.1研究類型 隨機對照或半隨機對照試驗，不論是否采用盲法。

1.1.2干預措施 試驗組：單純針灸，或針灸結合西藥。針灸療法包括針刺、埋線、穴位貼敷、灸法等。對照組：西藥（藥物種類不限，同一試驗中所用西藥相同）。

1.1.3研究對象 有明確的甲亢診斷標準，如參考《中國甲狀腺疾病診治指南》［7］、《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］中關于甲亢的診斷標準等；患者的年齡、性別、病例來源不限。

1.1.4結局指標 總有效率、癥狀積分（包括高代謝綜合征、高循環癥候群、消化系統癥狀等）、甲狀腺激素水平、不良反應等。

1.2排除標準 非隨機對照試驗；重復檢索和發表的文獻。

1.3檢索策略

1.3.1電子檢索 對中文數據庫中國知網（CNKI）、維普（VIP）、萬方（WF）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）及英文數據庫PubMed進行檢索，檢索日期均截至2017年5月28日。

1.3.2手工檢索 不能全文者，輔以手工檢索。檢索對象：江西中醫藥大學圖書館所有針灸期刊文獻。

1.3.3檢索詞 中文檢索詞：甲亢、甲狀腺功能亢進、Graves病、針刺、針灸；英文檢索詞：Hyperthyroid、Graves、acupuncture、needle。

1.4數據提取與質量評價

1.4.1數據提取 由2名研究員獨立進行，意見不一致時，由第三位研究員決定。閱讀題目、摘要，篩除明顯不符合納入標準的文獻，對可能符合的文獻進行全文閱讀，以確定其是否符合。語言不同，重復發表的文獻僅納入中文文獻。采用Excel2007建立“文獻信息采集表”進行數據提取。

1.4.2質量評價 質量評價同樣由2名研究員獨立進行，意見有分歧時，由第三位研究員進行決定。采用Jadad量表結合Cochrane偏倚風險評估工具進行評價。Jadad量表具體評分標準：①隨機序列的產生：文獻具體描述隨機序列產生（2分）；僅提及應用隨機化方法，或“隨機”字樣，無具體描述（1分）；未采用隨機化，或隨機方法使用不正確（0分）。②盲法運用：描述單盲、雙盲等具體方法（2分）；文獻中提到盲法運用，或有“盲法”“單盲”“雙盲”等字樣，但無具體描述（1分）；文獻中未提及盲法，或盲法使用不正確（0分）。③隨訪與失訪：對隨訪與失訪病例數及理由進行了詳細描述（1分）；未提及隨訪或失訪（0分）。0～2分為低質量臨床試驗，3分以上為高質量臨床試驗。

Cochrane偏倚風險評估工具包括6個方面：①隨機分配方案；②分配隱藏；③盲法使用；④結果數據完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚。根據這6個方面，對納入研究的文獻進行 “是”（低風險）、“否”（高風險）、“不清楚”（偏倚情況不清楚）的判斷。

1.5統計學處理 采用RevMan5.0軟件進行Meta分析。以I2≤50%為檢驗水準，異質性較小時采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型；不能進行Meta分析的采用描述性分析。連續變量研究采用加權平均數（weighted mean difference，WMD），二分類變量研究采用相對危險度（risk ratio，RR），同時計算95%可信區間（confidence interval，CI），以P≤0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索出532篇文獻。對題目、摘要閱讀后，剔除明顯不符合納入標準的文獻，對可能符合的進行全文閱讀；最終共納入6篇中文文獻，即6項研究，共629例受試對象［9-14］，見圖1。

圖1　文獻檢索流程圖

2.2研究特征 納入研究一般特征，見表1。

表1　納入研究的一般特征

2.2.1研究類型 納入5項研究，為隨機對照試驗［9-11，13-14］，1 項為半隨機對照試驗［12］。

2.2.2研究對象 所有納入研究均為門診或住院病例。納入6項研究中［9-14］，1項研究采用《現代中西醫臨床內分泌病學》診斷標準［12］，1項研究采用2007年《中國甲狀腺疾病診治指南》——甲狀腺功能亢進癥診斷標準［9］，1項研究采用1990年美國甲狀腺學會發表的甲亢實驗室檢查診斷標準［11］，1項研究采用《實用內科學》診斷標準［10］，1項研究采用2002年國家藥監局編寫的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》診斷標準［13］，1項研究采用中華醫學會內分泌分會《中國甲狀腺疾病診治指南》診斷標準［14］。

2.2.3干預措施 試驗組：3項研究為針刺結合西藥［9-11］，2 項研究為穴位貼敷結合西藥［13-14］，1 項研究為埋線結合西藥［12］。對照組：5項研究采用西藥均為抗甲狀腺藥物甲巰咪唑［9-13］，1項研究為基礎治療用藥。

2.2.4結局指標 5項研究采用臨床總有效率［9，11-14］，3項研究分析不良反應［9-11］，2項研究分析甲狀腺激素水平［9，12］，1 項研究進行甲亢突眼癥評分［10］，1項研究采用臨床癥狀積分［13］，2項研究觀察遠期療效［11-12］，1項研究觀察甲狀腺腫大程度［13］，1項研究對生存質量評價［11］。

2.3文獻質量評價 納入6項研究均提到隨機化分配，2項研究采用隨機數字表法［9-10］，1項研究采用就診順序［12］，其余3項研究僅提及隨機字樣［11，13-14］；納入6項研究均未描述分配隱藏及脫落情況，2項研究提到盲法運用［10-11］，1項研究描述具體失訪隨訪情況［11］，6項研究均描述基線情況，見表2。具體各研究的偏倚分析見圖2。

表2　針灸治療甲亢納入研究的方法學質量評價

圖2　納入研究的偏倚風險分析：各偏倚所占比例

2.4總有效率 納入6項研究中，共5項研究結局指標采用總有效率［9，11-14］，Meta分析顯示：RR=1.12，95%CI（0.97，1.28），P＞0.05，差異無統計學意義。根據不同隨訪時間進行亞組分析，結果顯示：有2項研究在2周時測量總有效率［13-14］，結果顯示：RR=1.23，95%CI（0.98，1.53），差異無統計學意義；1項研究在45天時測量［12］，結果顯示：RR=0.99，95%CI（0.92，1.05），差異無統計學意義；1項研究在3個月時測量［11］，結果顯示：RR=1.05，95%CI（0.94，1.18），差異無統計學意義；1項研究在6個月時測量［9］，結果顯示：RR=1.32，95%CI（1.03，1.68），差異有統計學意義，見圖 3-4。

圖3　針灸VS西藥治療甲亢的有效率分析

圖4　不同隨訪時間針灸VS西藥治療甲亢的有效率分析

2.5甲狀腺激素水平 納入6項研究中，2項研究進行甲狀腺激素水平測定，Meta分析顯示：兩組治療對血清FT3 的調節WMD=-0.66，95%CI（-1.59，0.27），P＞0.05，差異無統計學意義；對血清FT4水平的調節WMD=-2.53，95%CI（-6.29，1.22），P＞0.05，差異無統計學意義；對血清TSH的調節WMD=0.63，95%CI（0.14，1.11），P＜0.05，差 異有統計學意義［9，12］，見圖 5-7。

圖5　針灸VS西藥對血清FT3水平的影響

圖6　針灸VS西藥對血清FT4水平的影響

圖7　針灸VS西藥對血清TSH水平的影響

2.6遠期療效 納入6項研究中，2項研究進行遠期療效判定［11-12］。一項研究指出針藥VS西藥在6個月后，針藥組甲亢復發率為4.7%，西藥組復發率為51.9%［11］。一項研究在治療停藥后（18～24個月），埋線組臨床控制率為50.7%，總有效率89.3%；西藥組臨床控制率30.3%，總有效率79.5%［12］。

2.7其他結局指標 1項研究在2周后對甲狀腺大小進行測量，結果顯示：RR=1.44，95%CI（1.04，2.00），差異有統計學意義；對臨床癥狀積分進行比較，結果顯示：WMD=-3.79，95%CI（-4.25，-3.33），差異有統計學意義［13］。1項研究在治療3個月后進行生存質量評定，結果顯示：針灸在生理、心理及獨立性方面優于西藥［11］。

2.8安全性分析 納入6項研究中，3項研究分析不良反應發生率［9-11］。1項研究從白細胞減少、粒細胞缺乏、皮疹三方面分析，不良反應結果顯示：試驗組7.31%，對照組7.14%［9］；1項研究從白細胞減少、皮疹、突眼三方面分析，不良反應結果顯示：試驗組0，對照組12.0%［10］；1項研究從白細胞減少、皮疹、突眼、甲狀腺腫四方面分析，不良反應結果顯示：試驗組0，對照組4.7%［11］。總之，針藥結合能夠很好地降低西藥副作用。

3　討論

3.1研究的局限性 本次研究共納入6項研究，共629例患者。5項研究為隨機對照試驗，1項為半隨機對照試驗。總體樣本量較小，且均未描述是否采用分配隱藏，3項研究只提及隨機字樣［11，13-14］，2項研究運用盲法［10-11］，1項研究提及失訪、隨訪［11］。Jadad評分顯示僅2篇為高質量文獻［10-11］。而文獻質量水平則直接影響系統評價的結果，甚至影響該干預措施的臨床有效性［15-16］。同時，由于檢索方式以及試驗設計等問題，部分文獻未能予以納入。總之，納入研究少且質量不高會導致臨床異質性，同時樣本含量少亦能造成偏倚，故應謹慎對待本次研究結果。

3.2研究結果分析 Meta分析結果顯示：針灸治療甲亢在總有效率上與西藥相比無明顯優勢，但治療6個月時療效優于西藥；針灸對血清TSH水平的調節優于西藥（P＜0.05）；從遠期療效來看，針灸優于西藥，且不良反應較少。但由于納入研究數量較少，質量偏低，故建議在今后試驗設計中應采用公認的診斷、療效標準，及公認有效的藥物為對照，以減少主觀因素造成的偏倚。

3.3臨床價值與展望 從本次研究來看，在治療6個月時，針灸療效優于西藥。在納入的研究中，5項使用抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑）［9-13］。根據抗甲狀腺藥物使用規范：藥物使用需要2年以上，少于6個月的治療其持久緩解率較低，且長期使用抗甲狀腺藥物存在不良反應［17］。因此，早期甲亢患者可以考慮藥物配合針灸治療，以便提前進入持久緩解期，實現藥物減量。綜之，本次研究雖存在不足，但系統評價作為指導臨床決策的最佳證據之一［15］，建議臨床研究者應進行規范的臨床科研設計學習，以便更加嚴謹地進行臨床試驗設計，提高臨床研究質量及研究結果可信度。