不同主體標(biāo)準(zhǔn)化病人在高職臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的應(yīng)用

李圣琦　羅凌　陳義陽

【摘 要】本文探討社會人士SP和醫(yī)學(xué)生SP兩種不同主體標(biāo)準(zhǔn)化病人在3年制高職臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果，采用隨機(jī)分組的方式，分別采用社會人士SP和醫(yī)學(xué)生SP進(jìn)行問診實踐教學(xué)，通過問卷調(diào)查比較教學(xué)效果；結(jié)果社會人士SP的教學(xué)質(zhì)量更優(yōu)，對醫(yī)學(xué)生SP的缺點進(jìn)行針對性培訓(xùn)，應(yīng)用于適合的疾病譜問診實踐課程中。

【關(guān)鍵詞】不同主體標(biāo)準(zhǔn)化病人 高職 臨床醫(yī)學(xué)

【中圖分類號】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889（2018）03C-0063-03

隨著我國基層衛(wèi)生事業(yè)的大力發(fā)展，基層醫(yī)療對3年制高職高專訂單定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)提出了更高的要求。高職高專的訂單定向醫(yī)學(xué)生定位于基層醫(yī)療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以全科醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向，各系統(tǒng)?？品挚撇患?xì)；基層患者經(jīng)濟(jì)條件較差，有病不及時就醫(yī)，病情往往呈現(xiàn)多系統(tǒng)多器官受累，病程慢性化、病情復(fù)雜化，與醫(yī)學(xué)生到三級甲等教學(xué)醫(yī)院見習(xí)接觸到的“專科典型病例”存在一定差異。農(nóng)村基層醫(yī)療點缺乏輔助檢查設(shè)備，內(nèi)科疾病的診治更多依靠病史采集和查體，因此在理論學(xué)習(xí)和臨床實踐之間設(shè)立系統(tǒng)的問診練習(xí)實踐課程，提高高職臨床訂單醫(yī)學(xué)生的病史采集能力是非常有必要的。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡稱SP），指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人，具有被檢查者、評估者和指導(dǎo)者三種功能。SP教學(xué)在國際上及我國本科醫(yī)學(xué)教學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)與考核中，尤其應(yīng)用于多站式操作考核（OSCE），我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試也向這個方向發(fā)展，有研究表明，SP可明顯提高臨床教學(xué)效果。本文在高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)問診實踐課堂上引入SP教學(xué)，利用SP模擬“基層典型病例”，克服臨床實踐教學(xué)資源不足、見習(xí)病例不可控性等問題，取得良好的教學(xué)效果。研究使用無醫(yī)學(xué)背景的社會人士SP和有醫(yī)學(xué)理論背景的學(xué)生SP兩種主體，旨在探討兩種不同主體的SP教學(xué)的差異。

一、研究對象和方法

（一）研究對象

我校高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，2015級三年制訂單定向?qū)W生共249人，以班級為單位，隨機(jī)抽取分為2個組。試驗組（社會人士SP教學(xué)模式）共126人，分8小組，每組15-16人。對照組（學(xué)生SP教學(xué)模式）共123人，分8小組，每組15-16人。在實施研究前，所有研究對象已通過完成內(nèi)科學(xué)的理論學(xué)習(xí)和考試，兩組內(nèi)科學(xué)理論考試成績經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

（二）教學(xué)方法

所有研究對象的教師均為有內(nèi)科臨床實踐經(jīng)驗的教師，經(jīng)集體備課教學(xué)方法和制定統(tǒng)一評價量表，盡可能在教學(xué)和評價上達(dá)到一致。

試驗組采用對外招募的社會人士扮演SP，年齡（20-65歲），無醫(yī)學(xué)背景；對照組采用本校學(xué)生扮演SP，年齡（19-22歲），有一定醫(yī)學(xué)理論背景。

（三）試驗組具體教學(xué)過程

1.SP招募與培訓(xùn)。我院公開招聘社會志愿者8名，在校內(nèi)挑選學(xué)生8名，均以表現(xiàn)能力、溝通能力、記憶力佳為遴選條件。每名SP扮演1個內(nèi)科患者。由內(nèi)科教研室教師根據(jù)內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱及基層調(diào)研病種情況，編寫相關(guān)疾病的病史（包括癥狀、診療經(jīng)過、體征等）“劇本”，讓SP熟記腳本及正確的表達(dá)，上課前請2014級臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生對SP進(jìn)行問診，老師在旁指導(dǎo)、校正，SP表現(xiàn)評分滿意后再用于正式內(nèi)科學(xué)課堂。

2.課程實施

（1）帶教老師回顧本次問診課程的內(nèi)科系統(tǒng)的病史特點，復(fù)習(xí)問診注意事項。

（2）由3-4個學(xué)生問診1名SP，每組學(xué)生上課共使用4名SP，學(xué)生記錄問診內(nèi)容，帶教老師在旁觀察記錄問診過程。

（3）問診結(jié)束，由學(xué)生整理匯報采集到的病史。

（4）老師點評問診經(jīng)過是否存在用語不當(dāng)、順序錯誤、邏輯混亂等問題。

（5）SP當(dāng)堂反饋被問診的感受。

（6）向所有學(xué)生發(fā)放教學(xué)效果問卷調(diào)查表。

（四）評價標(biāo)準(zhǔn)

對所有學(xué)生發(fā)放教學(xué)效果問卷調(diào)查表，共7項調(diào)查項目，學(xué)生自主匿名評價。

（五）統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件統(tǒng)計，計數(shù)資料采用率表示，采用卡方檢驗；結(jié)果以P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義，以P<0.01表示有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

二、結(jié)果

（一）兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

教學(xué)滿意度試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果比較

教學(xué)滿意度 實驗組 比率 對照組 比率 X2值 P值

滿意 116 92.06% 100 81.30% 6.271 <0.05*

不滿意 10 23

（二）兩組問卷調(diào)查結(jié)果

試驗組與對照組6項對SP的評價結(jié)果如下：實驗組SP的態(tài)度更耐心、更貼近真實、教學(xué)過程更嚴(yán)厲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對SP的教學(xué)能力、對學(xué)習(xí)的幫助程度、交流順暢程度三項問卷調(diào)查結(jié)果中，實驗組和對照組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。詳見表2-7。

表2 兩組學(xué)生對SP的教學(xué)能力評價

SP的教學(xué)能力 實驗組 比率 對照組 比率 X2值 P值

優(yōu)秀 68 53.97% 56 45.53% 1.773 >0.05

稱職 58 67

表3 兩組學(xué)生對SP被問診的態(tài)度評價

SP被問診的態(tài)度 實驗組 比率 對照組 比率 X2值 P值

耐心 118 93.65% 100 81.30% 8.709 <0.01*

一般 8 23

表4 兩組學(xué)生對SP扮演真實程度評價

SP扮演真實程度 實驗組 比率 對照組 比率 X2值 P值

非常真實 104 82.54% 87 70.73% 4.857 <0.05*

一般真實 22 36

表5 兩組學(xué)生對SP教學(xué)對學(xué)習(xí)的幫助程度評價

SP教學(xué)對學(xué)習(xí)的幫助 實驗組 比率 對照組 比率 X2值 P值

很大幫助 57 45.24% 47 38.21% 1.264 >0.05

有幫助 69 76

表6 兩組學(xué)生對SP教學(xué)嚴(yán)厲程度評價

SP嚴(yán)厲程度 實驗組 比率 對照組 比率 X2值 P值

非常嚴(yán)厲 34 26.98% 19 15.45% 4.945 <0.05*

一般 92 104

表7 兩組學(xué)生對SP交流順暢程度評價

SP交流順暢程度 實驗組 比率 對照組 比率 X2值 P值

交流順暢 94 74.60% 82 66.67% 1.892 >0.05

偶有交流困難 32 41

三、討論

（一）無醫(yī)學(xué)背景的社會人士SP優(yōu)點

社會人士SP可招募任何年齡段的扮演者，具有年齡跨度大的特點，能與各系統(tǒng)急慢性病種的發(fā)病年齡譜相契合。

社會人士SP中，中老年的扮演者與問診學(xué)生有年齡距離差，屬于在校醫(yī)學(xué)生的“長輩”，在問診過程中產(chǎn)生距離感，莊重的氣氛引導(dǎo)學(xué)生嚴(yán)肅尊重的問診學(xué)習(xí)態(tài)度。

不同職業(yè)來源的SP還會帶有不同職業(yè)的特點，即使扮演相同的疾病，也在不同的思維和行為模式引導(dǎo)下，展現(xiàn)應(yīng)對疾病的不同機(jī)制，與真實的患者就診場景貼近。

社會人士SP不具有醫(yī)學(xué)背景，面對學(xué)生問診時，無先入為主的期待，遇到錯誤的問診方向、錯誤的問診順序時，與平常患者一樣無特殊反應(yīng)，不輕易批判和打斷問診過程。

社會人士SP屬于無醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的弱勢群體，無法聽懂專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，與真實患者貼近；被錯誤問診方式粗魯對待時，產(chǎn)生憤怒或者受傷情緒與真實患者更貼近。

已退休的或自由職業(yè)的社會人士SP時間充裕，能充分配合學(xué)生上課時間。

社會人士SP居住或就業(yè)地點相對固定，培訓(xùn)合格后便于管理、召集、反復(fù)應(yīng)用，不易流失。

（二）無醫(yī)學(xué)背景的社會人士SP的缺點

社會人士SP參與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)、問診查體的培訓(xùn)、重復(fù)一致性等的培訓(xùn)及醫(yī)學(xué)生課程使用均為有償服務(wù)，往返交通費(fèi)用等均需要較大經(jīng)費(fèi)支持。

社會人士SP可能存在方言、普通話口音重，年老者可能存在耳背等交流問題。

社會人士SP無醫(yī)學(xué)背景，對疾病癥狀體征無了解，培訓(xùn)需時需力。

（三）醫(yī)學(xué)生SP的優(yōu)點

在校醫(yī)學(xué)生有“話劇社”“戲劇社”等社團(tuán)組織，容易招募到有表演專長的學(xué)生。

醫(yī)學(xué)生SP參與課堂，有助于增加醫(yī)學(xué)生對疾病發(fā)生發(fā)展的理解，提高學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效能。

醫(yī)學(xué)生SP扮演患者，扮演弱勢群體，換位思考和體會就診情境，能提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患關(guān)懷意識，提高醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)。

醫(yī)學(xué)生SP學(xué)習(xí)過診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等理論知識，有一定醫(yī)學(xué)知識背景，也有一定的見習(xí)經(jīng)歷，接觸過患者，熟悉常見疾病的癥狀體征，扮演患者時配合體位表情動作，也可非常貼近真實場景，培訓(xùn)SP的過程相對社會人士SP更簡單。

醫(yī)學(xué)生SP參與培訓(xùn)和服務(wù)均可為無償服務(wù)，無交通費(fèi)用，降低經(jīng)費(fèi)壓力。

（四）醫(yī)學(xué)生SP的缺點

醫(yī)學(xué)生SP年齡譜較窄，多在20歲左右，生活閱歷較少，無職業(yè)體驗，無生活社會壓力，對慢性病和身心疾病體會不深刻，扮演慢性病、職業(yè)病、重癥疾病的效果不佳。

醫(yī)學(xué)生SP年紀(jì)輕，表現(xiàn)欲強(qiáng)，表演時難免興奮浮夸，較難提供仿真嚴(yán)肅的醫(yī)療問診氛圍。

醫(yī)學(xué)生SP可能與問診醫(yī)學(xué)生彼此認(rèn)識，在課堂上可能出現(xiàn)開玩笑、互相奚落點評等不符合真實醫(yī)患溝通的場景，無法達(dá)到仿真培訓(xùn)目的。

醫(yī)學(xué)職業(yè)院校學(xué)制為3年，學(xué)生實習(xí)前在校僅僅2年，學(xué)生流動性大，SP培訓(xùn)成功后僅能使用一到二屆課程，無法建立重復(fù)一致性好的標(biāo)準(zhǔn)病人庫。

醫(yī)學(xué)生SP具有醫(yī)學(xué)知識背景，可能出現(xiàn)自行添加或刪改腳本，可能出現(xiàn)打斷、質(zhì)疑、批判學(xué)生問診，影響教學(xué)進(jìn)程。

醫(yī)學(xué)生SP自身有上課學(xué)習(xí)任務(wù)，SP問診課程進(jìn)行時，醫(yī)學(xué)生SP自身也有課業(yè)需要完成，往往只有周末和晚上才可以配合問診課程。

（五）社會人士SP在教學(xué)滿意度、適宜的疾病譜范圍廣、耐心、真實、教學(xué)嚴(yán)厲上均優(yōu)于醫(yī)學(xué)生SP，在經(jīng)費(fèi)充裕，招募和培訓(xùn)機(jī)制健全的情況下，選擇社會人士SP進(jìn)行教學(xué)的效果更佳

醫(yī)學(xué)生教學(xué)需要大量SP，在經(jīng)費(fèi)不足或（下轉(zhuǎn)第99頁）（上接第64頁）社會人士SP不足的情況下，啟用醫(yī)學(xué)生SP也是可行的選擇。本研究問卷調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生SP在教學(xué)能力和對學(xué)生學(xué)習(xí)幫助程度、交流順暢程度方面與社會人士SP無顯著差異，另有研究表明學(xué)生SP在本科生、研究生、博士生的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中應(yīng)用的效果理想，重復(fù)性和一致性好。經(jīng)多次培訓(xùn)和校正，可以克服醫(yī)學(xué)生SP表演浮夸、不嚴(yán)肅等問題，分配學(xué)生SP扮演“白血病”“急性胃腸炎”“肺炎”“闌尾炎”等急性常見病及20歲左右年齡好發(fā)的疾病譜，醫(yī)學(xué)生SP能出色地完成教學(xué)任務(wù)。因此，可以充分利用社會人士SP及醫(yī)學(xué)生SP兩種主體標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)缺點，互相補(bǔ)足，根據(jù)高校的具體情況，合理結(jié)合使用在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)問診實訓(xùn)課堂中。

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【基金項目】廣西教育科學(xué)“十三五”規(guī)劃2017年度B類自籌經(jīng)費(fèi)重點課題“標(biāo)準(zhǔn)化病人在廣西農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)與臨床技能培養(yǎng)的應(yīng)用研究”（2017B134）

【作者簡介】李圣琦（1984— ），女，廣西陸川人，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院講師，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科學(xué)，代謝內(nèi)分泌。

（責(zé)編 丁 夢）