重癥監護室機械通氣患者的護理

劉海琴

摘要：目的：探討重癥監護室（ICU）氣管插管機械通氣患者的護理措施。方法 隨機選取2015年2月至2017年11月我院ICU氣管插管機械通氣患者70例的病歷資料進行回顧性分析，總結護理干預措施。結果70例患者經過機械通氣，7 d出現肺部感染2例，10 d出現肺部感染5例，經過藥物治療和精心護理，10 d后肺部感染癥狀得到控制3例，2例完全耐藥伴全身功能衰竭死亡，另2例經呼吸機支持治療20 d，配合抗生素治療，逐漸脫機。結論 加強氣管插管機械通氣患者的護理，能減少呼吸機治療引起的相關并發癥，能促進患者盡快恢復，提高搶救成功率。

關鍵詞：重癥監護室；機械通氣；護理

隨機選取2015年2月至2017年11月我院70例因各種原因造成的自主呼吸抑制患者實行氣管插管，Puritan-Bennett760呼吸機（美國產）輔助呼吸，取得良好的治療效果，現回顧總結報告如下。

1、臨床資料

本組70例患者，男39例，女31例，年齡13～79歲。其中外傷性35例，呼吸系統病變14例，中毒12例，其他病變9例。機控呼吸時間5～20 d，平均9 d。

2、呼吸機的應用

本組患者行氣管插管后均以PB760呼吸機輔助呼吸，該呼吸機具有輔助/控制模式（A/G）：容量控制通氣（VCV）與壓力控制通氣（PCV）型式；同步間歇強制通氣模式（SIMV）：VCV、PCV與壓力支持通氣（PSV）型式；自發呼吸模式（SPONT）：PSV型式，裝有濕化、空氣過濾等裝置。患者一般首先采用A/G模式VCV或PCV型式，參數設置：呼吸頻率12～16次/min，潮氣量480～500 ml，氧濃度40%～60%，峰值流量20～40 L/min，平臺期0.1～0.3 s，吸氣壓力20～40 cmH2O，吸氣時間0.2 s，吸呼比1∶1～2.5，壓力上升梯度50%。濕化液溫度調節在32℃～35℃。人機連接后，患者若出現一定的呼吸功能，可轉SIMV通氣，同時根據患者呼吸情況及血氧飽和度或血氣分析結果調整上述參數。所以臨床在連接呼吸機的同時，多連接多功能心電監護儀以了解患者多方面情況的變化。如發現血氧飽和度低于正常而排除氣道阻塞原因，可提高潮氣量或氧濃度，待血氧飽和度持續正常后，可降低氧濃度至30%～40%輸入。

3、護理

3.1保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染

3.1.1濕化氣道，及時清除呼吸道分泌物。 清除呼吸道分泌物是保持呼吸道通暢，實施有效呼吸的關鍵 若患者無咳嗽反射或咳嗽乏力，臨床觀察患者出現口唇紫紺，血氧飽和度下降或氣道峰壓進行性上升，呼吸機發生高壓報警，聽診雙肺有明顯濕生音，提示氣道阻塞，通氣不良，應立即吸痰。以一次性吸痰管經人工氣道插入負壓抽吸，吸痰管插入后呈螺旋式旋轉，每次時限不超過15 s，避免因吸痰時間過長而造成患者發生低氧血癥 [1] 。對于痰液粘稠的患者應給予氣道濕化。患者采用機械呼吸，失去上呼吸道吸入氣的濕化作用，氣道黏膜干燥，容易并發肺不張。本組7例在機械通氣過程中合并肺部感染，所以在使用呼吸機時，呼吸道加溫濕化器要定時檢查，及時補充蒸餾水，濕化瓶內的水保持在最低水位線以上，濕化水溫維持在32℃～35℃，我們聯合使用微泵持續泵入生理鹽水進行氣道濕化，速度4 ml/h，并根據痰液黏稠度進行調節。也可按醫囑配制濕化液，濕化液的配制方法：取注射用水250 ml加入慶大霉素8萬U（或以痰培養藥敏抗生素），地塞米松5 mg，α-糜蛋白酶4000U。氣管導管氣囊以上的分泌物，可經鼻置一根引流管于氣囊上部，每30～60 min沖洗抽吸1次，必須注意的是每次沖洗前應調節好氣囊壓力，防止誤吸[2] 。吸痰過程中，保持吸痰操作的無菌性：吸痰管置入氣管內吸痰時有可能將氣管導管口的細菌帶入氣管，造成外源性或醫源性感染，重癥感染可致患者死亡。另外，吸痰管反復摩擦氣管黏膜以及吸痰的負壓，易引起氣管黏膜的損傷，潰瘍出血至壞死，這些均是造成呼吸道感染的原因。因此，在反復操作的吸痰過程中一定要注意無菌操作原則，戴好一次性無菌手套或以無菌鑷子夾取一次性吸痰管，吸痰管不宜反復插入，吸一次更換一根吸痰管，一次性使用后廢棄毀形處理，對于吸引器瓶套及吸引導管，均應定期更換處置。

3.1.2翻身拍背是氣管插管后保持呼吸道通暢、防止呼吸道感染的主要手段 在患者生命體征平穩的情況下，將患者翻身側臥，然后操作者手指并攏拱成杯狀，腕部放松，迅速而規律地叩擊患者背部，從上而下，由兩邊向中央叩擊，力度適中。但對腦出血患者，早期應盡量減少搬動，防止因此造成顱壓增高加重出血而影響生存和預后。對重癥腦出血的患者翻身時，應頭頸身成一直線，緩慢翻轉，這樣可保證血壓穩定，不致造成血壓的突然增高而引起顱壓增高，導致腦疝等生命危象[3]。

3.2脫機護理

當患者全身情況穩定，自主呼吸頻率<25次/min，使用SIMV或SPONT模式過渡，血氣分析正常，即可試行脫機。脫機前，吸盡口、鼻、氣道分泌物后放盡氣管插管囊內氣體，確保充分通氣，同時以輸液頭皮針在針柄處剪去針頭，接入輸氧管，調節輸氧流量3 L/min，將頭皮針管插入氣管導管內4～5 cm處固定。在此期間，嚴密觀察患者的耐受性，痰液的粘稠度，咳嗽的頻度，手指血氧飽和度，氧分壓變化，脫機時間長短等等，保證患者血氧飽和度在85%以上，同時監測生命體征變化及呼吸肌疲勞象，如發現病情變化，及時報告醫生，呼吸機應處于待機狀態，隨時準備與患者連接。接機前，先將氣囊注氣，以防漏氣造成潮氣量不足。在行脫機鍛煉48～72 h后，無異常，即可正常脫機。

3.3脫機后的護理

脫機4 h內禁止飲水，以防嗆咳；鼓勵患者咳痰；保證充足的營養攝入；避免用力排便；以臥床休息為主。

4、體會

通過對60例氣管插管機械通氣患者的護理，我們體會到護士在日常工作中要善于觀察病情，熟練掌握呼吸機的功能及管理，加強基礎護理、心理護理、健康宣教等，可以減少機械通氣患者的并發癥，促進患者早日康復，提高患者的生活質量，對降低病死率有著重要意義。

參考文獻：

[1]馮小梅.氣管切開術后護理進展.護理學雜志，2012，17（11）：876.

[2]趙丹寧，張紅偉.人工氣道氣囊管理的護理進展.護理學雜志，2014，19（23）：71.