藥學服務的經濟學評價方法

莊濤　徐曉媛

中圖分類號 R956 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）02-0279-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.32

摘 要 目的：為優化藥學服務經濟學評價方法提供參考。方法：以“Pharmaceutical service”“Pharmacy intervention”“Economic”“Outcome”“Cost-effectiveness”“Cost saving”“Cost avoidance”“藥師干預”“產出”“藥學服務”“成本效益”“成本效果”“成本節約”“成本規避”等為關鍵詞，對PubMed、ScienceDirect、Springer、Wiley、中國知網、維普、萬方等數據庫收錄的1985-2017年之間發表的文獻進行檢索，對藥學服務經濟學評價方法及應用情況進行綜述。結果：目前國外對藥師干預的經濟學評價方法主要是成本-產出分析，其中成本不同角度測算所納入的范圍不盡相同；產出包括經濟、臨床、人文3個方面的結果，指標主要有成本節約和成本規避、疾病相關臨床指標、患者生命質量等。結論：今后應建立系統的藥學服務評價模型，并對其長期結果進行模擬預測，從而為后續研究藥學服務的價值提供參考依據。

關鍵詞 藥學服務；經濟性；藥物經濟學；成本節約；成本規避

藥品的安全性、有效性和經濟性一直是醫療機構、醫保部門、患者等相關利益主體關注的焦點。近年來，藥師（包括醫院藥師和藥店藥師）作為健康服務團隊的組成部分，其角色定位已逐漸從最基本的藥品供應者向專業的藥學服務提供者轉變。在目前有關藥師干預患者用藥效果的研究中，大多從臨床和人文角度進行評價[1]。鑒于各種疾病間的臨床結果不同（如糖尿病管理常采用糖化血紅蛋白為指標、抗凝管理常采用國際標準化比值為指標等），采用臨床指標作為藥師干預效果的評價指標不具備統一的可比性，無法比較藥師干預不同疾病患者用藥的效果，因此可考慮從藥物經濟學角度對藥師提供藥學服務的價值進行評價[1]。同時，衛生費用的快速增長，使得如何控制醫療費用過快增長、減輕患者的經濟負擔，成為目前亟待解決的問題[2]，因此醫療機構對藥師參與藥學服務及合理用藥是否能夠帶來經濟效益的關注度也在不斷提升。因此，藥學服務的經濟學評價具有重要意義。筆者以“Pharmaceutical service” “Pharmacy intervention”“Economic”“Outcome”“Cost-effectiveness”“Cost saving”“Cost avoidance”“藥師干預”“產出”“藥學服務”“成本效益”“成本效果”“成本節約”“成本規避”等為關鍵詞，對PubMed、ScienceDirect、Springer、Wiley、中國知網、維普、萬方等數據庫收錄的1985-2017年之間發表的文獻進行檢索，得到70篇相關主題文獻。排除綜述類文獻、不包含經濟指標的文獻共計33篇，最終納入有效文獻17篇。本研究總結了現有的評價藥師干預患者用藥的經濟價值的方法，并在此基礎上提出相應建議，以期為優化藥學服務提供參考。

1 藥學服務概述

藥學服務是指藥師以負責任的態度向患者提供直接的、與藥物治療有關的服務，以達到特定的結果，包括治愈結果、消除或減輕癥狀、停止或減緩疾病的進程、預防疾病發生等，進而提高患者的生活質量[1]。藥師實施藥學服務的地點主要在醫院病房、門診以及社區藥店等。本節主要介紹藥學服務的具體干預措施以及產出的含義。

1.1 藥學服務的干預措施

針對藥物的相關問題，藥學服務的干預措施主要包括用藥審查、患者咨詢、患者用藥教育、藥物治療管理、治療藥物監測、電話隨訪并根據隨訪結果進行干預等[3]。其中，用藥審查是藥師最基本的職責之一，是指藥師對處方進行審核，并將干預措施進行記錄、分類，然后將發現的問題與醫師和患者溝通并提出建議[3]。Lu TH等[4]的研究表明，藥師向醫師提出的建議約90%會被采納；陸華[1]的研究表明，開展藥學服務在患者的治療過程中起著積極的作用。

藥師對患者采取一定的干預措施之后，需要及時、準確地記錄干預的情況，形成患者的用藥記錄檔案。需要記錄的內容主要包括：患者背景信息、藥物相關問題分類、對干預措施的描述以及干預的結果等[4]。這是對藥學服務進行評估的重要依據，同時還可方便藥學人員在后期進行總結分析，不斷提高藥學服務水平。

1.2 藥學服務的產出

藥學服務的產出是指投入藥學服務相關的資源之后產生的結果[5]。Kozma CM等[5]于1993年提出的經濟、臨床和人文產出模型（Economic，clinical and humanistic outcomes，ECHO）是現階段較為認可的評價藥學服務產出的模型之一。其中，經濟產出是指治療效果與成本的比較；臨床產出是指藥學服務對患者疾病狀態的影響，包括安全性和有效性方面的評價；人文產出則是指治療或干預對患者產生的心理-社會-行動方面的影響。以高血壓為例，藥學服務干預高血壓的經濟產出是藥師干預為患者或者醫療機構帶來的醫療費用的節約等[1]；臨床產出包括但不限于：正常血壓控制率、預防或延遲心腦血管事件等不良事件發生率、心腦血管事件引起的再住院率等；人文產出包括：患者滿意度、患者用藥知識、生命質量、治療依從性等。

2 藥學服務的經濟學評價

鑒于國內已有從臨床和人文的角度對藥學服務效果進行評價的研究[6]，而國外對藥師干預的經濟學評價方法主要是成本-產出分析，本節主要從研究設計、研究內容以及具體的產出計算方法等方面介紹藥學服務經濟學評價方法。

2.1 研究設計

進行藥學服務的經濟學評價研究設計歸納為前瞻性研究和回顧性研究兩種。采用前瞻性研究需要對患者進行隨訪[7]，隨訪時間通常在6個月以上[4-7]。如果已有前期積累的病例數據，也可以采用回顧性研究。回顧性研究的優點在于病例資料比較容易獲得。但回顧性研究也存在一定的缺點：由于納入研究的病例收集時間不一致，檢查項目、診斷標準、療效標準均不統一，收集的資料會影響結論的可信度，所以科學性不足。相對而言，前瞻性研究雖然實施難度較大，但是可信度高、科學性強，應該優先選擇。

美國在1988-2010年共發表過4次有關臨床藥學服務的經濟學評價方面的系統綜述[7]，綜述提到的研究設計方法包括以下幾類：真實驗設計、準實驗設計、前實驗設計、前后測設計、非對照（即單組）后測設計等[8]。不同的試驗設計方案對研究結果也會有一定影響。總的來說，真實驗設計的可信度最高。本文側重對評價藥學服務效果所使用的方法進行探討，總體研究思路為兩組結果進行對照，即接受藥學服務的患者和未接受藥學服務的患者在研究期間是否產生了經濟學方面的差異。

2.2 研究內容

藥師干預的經濟學評價中，關鍵是成本和產出的測量，測量角度不同則納入成本測算的項目也不同。例如，從患者的角度來看，成本是指患者接受藥學服務自己支付的費用；醫療機構的成本是指為提供藥學服務所發生的費用，包括藥師的薪資、獎金、福利，藥房的日常支出以及納稅等[9]；此外，從全社會角度來看，成本包括治療方案所需要的全部衛生資源，患者缺勤、勞動力下降所造成的社會價值的損失，以及醫保付費方支付的費用等。考慮到研究的可行性，研究者大多為醫療服務人員或高校學術研究者。本文主要從醫療機構的角度出發進行研究。

醫療機構角度出發的產出可以歸納為貨幣性和非貨幣性產出。貨幣性產出通常是指由于藥師干預而減少的醫療機構的醫療資源耗費。除了貨幣性指標，還有患者生命質量調整年、患者滿意度、預防并發癥數、治愈率等非貨幣性指標[1]。

2.2.1 成本測量 成本包括直接成本和間接成本。本文所指的直接成本包括醫療機構為提供藥學服務發生的直接相關費用，如勞務費、衛生材料費等。間接成本通常指無法直接計入醫院直接費用而分攤至藥學服務部門的成本，如固定資產折舊、水電費分攤等[10]。因為沒有統一的標準，不同的研究中納入成本測量范圍的內容不盡相同，大致可以歸納為以下兩類：（1）勞動力成本；（2）全成本。勞動力成本是指藥師提供藥學服務所應該獲得的報酬，使用藥學服務人員的工資率和工作時間相乘來計算。這種方法較簡單，但是涵蓋的成本范圍狹隘，當進行成本-產出分析時，可能會影響研究結果，從而影響決策者的判斷。其表達式為：藥學服務成本（C）=藥學服務人員單位工資率（R）×藥學服務的時間（T）[4]。全成本是指藥學服務的成本不僅包括藥學服務人員的工資和福利，還包括門診和住院照護成本、藥品成本等[11]。此外，租金、水電費、電腦軟件硬件費用、市場和消費者服務支出以及與提供藥學服務相關的報銷產生的費用，如向醫保部門提交材料及審核的費用等也應該考慮。這種方法較為全面，但是實施難度較大。

2.2.2 產出測量 （1）貨幣性產出。①成本節約。在計算藥師干預的效益時，一種做法是以總的醫療支出減少額為主要指標，即藥師干預組和對照組（一般照護組）相比較，總的支出減少額就是藥師干預的經濟產出。2015年Simpson SH等[12]針對260例2型糖尿病患者進行了為期1年的隨訪研究，分別將患者隨機分配到有藥師參與的干預組和沒有藥師參與的對照組。藥師對干預組患者的生活方式、用藥史等進行評估，并根據現有臨床指南對醫師提出建議；隨訪過程中，藥師與患者保持聯系，幫助患者解決任何與藥物管理相關的問題，最終有123例患者的結果符合研究條件。結果表明，藥師參與到基層醫療團隊中，可以使每例患者每年的治療成本減少190加元（折合約890元人民幣）。成本節約的表達式為：成本節約（δC）=干預組相關疾病費用/科室醫療費用總支出（C干預）-對照組相關疾病費用/科室醫療費用總支出（C對照）。②成本規避。計算藥師干預的效益的另一種做法是計算成本規避。成本規避的原理是：藥師干預可以預防或減少不良反應的發生，由此計算不良反應可能帶來額外的成本作為藥師干預的產出指標。患者發生不良反應有需要住院和不需要住院兩種情況，因此成本規避計算方法有所不同。由于部分不良反應發生可能導致住院時間延長，這種情形下可以用不良反應導致的住院時間乘以每日住院成本作為成本規避的結果。Garwood CL等[13]在研究以患者為中心的多學科協作成本節約模式時運用這種方法，計算得出1年的成本規避為170 625美元（折合約104萬元人民幣），其中每日住院成本可以從醫療保險系統（Medicare）中收集，我國患者住院費用可從醫院信息系統（Hospital information system，HIS）中獲取[14]。這種方法相對簡單，其計算公式可以表達為：成本規避（δC） =控制組住院成本-干預組住院成本=控制組平均住院時間（天）×控制組平均每日住院成本-干預組平均住院時間（天）×干預組平均每日住院成本。此外，有學者認為，成本規避應該考慮不良反應發生率，不良反應發生率可以根據文獻綜述或者發布的疾病報告等進行提取，也可以使用對照組的不良反應發生率，還可以由經驗豐富的醫師或藥師進行評估[4]。這種情況下成本規避的計算公式為：成本規避（δC）=在沒有藥師干預的條件下不良反應發生概率（P）×治療該不良反應所需的成本（C）=不良反應發生的概率×該不良反應導致的住院時間×該疾病患者住院平均每日成本[15]。對于不會導致住院的不良反應，其治療所需成本主要是指門診發生的費用，包括實驗室檢查、診斷、藥品使用、電話隨訪、復診以及患者觀察（Patient observation）等發生的費用。這些項目費用的減少額即為貨幣性產出指標。（2）非貨幣性產出。除了能以貨幣計量的產出結果，研究者還可以使用的非貨幣性產出指標有治愈率、預防并發癥數、質量調整生命年（Quality adjusted life years，QALYs）等。對于臨床上可使用的結果指標，只需進行臨床觀察和記錄、整理；對于QALYs，則需要在規定的時間使用歐洲五維健康量表（EuroQol-5 dimensions，EQ-5D）或其他相應量表對患者進行問卷調查并計算。

3 經濟學評價在藥學服務中的應用

前文對藥學服務的經濟學評價方法進行了梳理和概括，本節主要以舉例的方式介紹其具體應用。

3.1 應用范圍

在對藥學服務進行經濟學評價時，宜選擇具體的服務項目為研究對象，如糖尿病管理、抗凝管理、靜脈注射轉口服用藥服務、藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）、高血壓治療、抑郁癥治療、戒煙、疼痛管理、心血管疾病管理、精神病管理、術后血糖控制、出院后藥物調配、艾滋病基礎照護等[8]。以具體的服務項目為單元，測量出相應的成本和產出，便可以進行藥物經濟學評價，對于能夠獲得貨幣性產出指標即成本節約或成本規避結果的研究，可以使用成本-效益分析方法。如果醫療機構或患者對其他的結果指標（如預防并發癥數、生命質量等）更加關注，而對費用的敏感度較低，則可以使用成本-效果分析或成本-效用分析方法。

3.2 成本-效益分析

藥學服務的成本-效益分析要求研究者能夠獲得以貨幣為單位計量的結果，計算成本-效益比，必要時需進行貼現。大多數研究中，藥師干預的經濟價值是通過成本節約加上成本規避減去實施藥師干預的成本來評估的。Gray DR等[16]研究抗凝門診的成本-效益時，將δC作為凈效益的測量指標，公式為：

δC=δCpr-δCmorb+δCinf+δCse+δCle

其中，δCpr代表直接成本，包括勞動力成本及物資供應、藥房管理和基礎設施等發生的成本，不包含以藥師替代醫師工作所形成工資差額的成本節約（假設藥師的工資是醫師的50%，那么藥師管理的抗凝服務成本大約是醫師管理的成本的60%[17]），計算得出1年的直接成本為32 311美元（約22萬元人民幣）；δCmorb代表由于預防了可能需要治療的疾病而減少了藥品使用，從而帶來的成本節約，計算得到1年的效益值為211 776美元（折合約145萬元人民幣）；δCinf代表隨訪治療的成本；δCse表示藥學服務過程中發生副作用和并發癥的治療成本；δCle代表延遲死亡以及導致其他疾病發生而增加的醫療支出成本。該研究由于數據的限制未計算δCinf、δCse、δCle這3個變量的值。該公式最終簡化后的計算結果為：δC=δCpr-δCmorb=179 465美元（折合約123萬元人民幣），凈成本-效益比為6.55，藥師干預的收益大大超過了成本。

3.3 其他評價方法

由于難以獲取以貨幣計量的產出結果（如不良反應發生率無法預測等），或者由于相關主體本身對費用的敏感性較低，對其他方面如生命質量等關注度較高，則成本-效益分析方法不能滿足需求，這時可以使用成本-效果分析或成本-效用分析方法。Wallerstedt SM等[11]對345例患者（其中干預組164例、對照組181例）進行了為期6個月的隨訪，運用EQ-5D量表計算患者的QALYs值。結果顯示，干預組患者與對照組患者的QALYs值比較差異無統計學意義（P<0.05），但是干預組患者比對照組患者花費的成本高，成本-效果比為獲得1單位QALY要付出的成本是463 371歐元（折合約378萬元人民幣），表明藥師干預不具有成本-效果。作者認為，出現陰性結果的原因可能是樣本量不足；研究的時間僅為6個月，長期產出還未顯現出來。

另外，在評價過程中，由于評價條件的限制和數據缺陷等原因導致結果的不確定性，還需要進行敏感性分析。

4 討論

4.1 藥學服務經濟學評價的意義

隨著藥學服務的發展，在選擇是否對某種疾病或某項服務提供藥學干預時，經濟學評價成為可行的決策工具[5]。開展藥學服務經濟學評價不僅可以更加系統、全面、客觀地評價藥學服務，還有助于實現醫療資源的合理配置，有利于醫療機構以及社會節約醫療成本，控制醫療費用的快速增長。

4.2 開展藥學服務經濟學評價存在的困難

本文重點梳理了藥學服務的經濟學評價方法，總結藥學服務中成本測量、產出測量以及經濟學評價的基本方法，可以為從事藥學服務相關工作者進行藥學服務經濟學評價研究時提供參考。但是考慮到其可行性，以下問題仍然是亟待解決的難點。首先，進行評價的項目需要能夠準確測量投入和產出，對藥師干預也應該有一個標準化的準則，而目前我國藥學服務標準仍在不斷探索中。其次，開展藥學服務經濟學評價需要能夠實現合理的對照研究，同時要盡量減少研究帶來的不利影響。例如，若藥師或醫師中的任何一方不參與管理都可能給患者帶來危險，則該項目不適宜進行經濟學評價；此外，由于藥學服務很多時候需要與患者、醫師溝通，所以對于一些難以進行有效溝通的患者，實施患者教育等藥學服務不可行，測量產出結果時也可能受到阻礙。

4.3 今后的研究方向

4.3.1 建立系統的藥學服務評價模型 目前，對藥師干預效果仍然沒有統一的評價模式或指標，各地區之間研究的可比性較差。不同的疾病、研究時間的長短、干預措施不同均可能影響研究結果。未來的研究中，需要建立一個較為全面、通用的評價模型，以推動藥學服務全方位快速發展，增強研究結果的可比性。

4.3.2 長期結果預測 由于藥學服務的范圍涉及很多慢性疾病，其影響往往是長期的。但是進行長達5年、10年甚至更長時間的隨訪研究，其人力成本和實施難度都很大。鑒于此，需要尋找合適的工具對疾病未來的變化狀況進行模擬和預測，并考慮貼現，以確切計算出藥學服務對患者經濟方面的長期影響。

參考文獻

[ 1 ] 陸華.藥師在不同學科/環境下開展藥學服務效果的系統評價[J].中國藥房，2016，27（6）：862-864.

[ 2 ] 劉伊，管曉東，信梟雄，等.藥物治療管理研究綜述[J].中國藥事，2015，29（11）：1172-1180.

[ 3 ] VO TH. Evaluation of the potential impact of pharmacist interventions：development and validation of the CLEO multidimensional tool[D]. Grenoble：Université Grenoble Alpes，2015.