基于氣機論治四君子湯加減對非糜爛性胃食管反流中抗Hp的影響

石亮 楊健 徐丹

摘要 觀察在基于氣機論治運用四君子湯加減對脾胃虛弱型非糜爛性胃食管反流病及抗Hp的療效。方法：選取2015年7月至2017年2月武漢市中西醫結合醫院消化科門診和住院部診治的脾胃虛弱型非糜爛性胃食管反流?。∟on-erosive Reflux Disease，NERD）Hp陽性患者90例，按隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組45例。對照組采用抗Hp三聯療法加胃動力藥治療，觀察組在此基礎上加以中藥四君子湯加減口服，分別在治療前及6周后對2組的癥狀積分改善程度，臨床療效及Hp轉陰率進行統計分析，同時觀察電鏡下食管黏膜細胞的變化。結果：在6周后，觀察組總有效率（95.55%）優于對照組（84.44%）（P<0.05）；2組的臨床癥狀積分Sc值均明顯降低（P<0.05），且觀察組明顯優于對照組（P<0.05）。觀察組轉陰41例（91.11%，對照組37例（82.22%），觀察組的轉陰率明顯優于對照組（P<0.05），2組細胞間隙寬度變小，細胞間隙內單位面積橋粒數目增多（P<0.05），且觀察組明顯優于對照組（P<0.05）。結論：在脾胃虛弱型非糜爛性胃食管反流病抗Hp治療時，結合使用中藥四君子湯加減可明顯提高療效，提高Hp轉陰率。

關鍵詞 氣機論治；四君子湯；消化道疾病；胃食管反流?。环敲訝€性；脾胃虛弱型；幽門螺桿菌；臨床有效性

Abstract Objective：To observe the effects of modified Sijunzi Decoction on anti helicobacter pylori （HP） in the treatment of non-erosive reflux disease （NERD） in patients with spleen and stomach weakness.Methods：A total of 90 cases with NERD with spleen and stomach weakness and HP positive who were admitted and treated in our hospital from July 2015 to February 2017 were randomly selected and divided into treatment group and control group according to random number table， with 45 cases in each group.The control group was treated with HP triple therapy plus gastric motility drug.The treatment group was added with oral administration of Sijunzi decoction.The improvement of symptom integral， clinical efficacy and the negative rate of HP were analyzed before treatment and 6 weeks after treatment.And the changes of esophageal mucosa cells under electron microscope were observed.Results：After 6 weeks， the total effective rate of treatment group （95.55%） was better than the control group （84.44%） （P

Key Words Qi Movement Theory； Sijunzi Decoction； Digestive tract diseases； Gastroesophageal reflux disease； Non erosive； Spleen and stomach weakness； Helicobacter pylori； Clinical efficacy

中圖分類號：R289.5；R573 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.12.011

非糜爛性胃食管反流?。∟on-erosive Reflux Disease，NERD）是一類由多種因素導致的消化道動力異常疾病，主要表現為胃內容物反流至食管或以上部位，進入喉部或者口腔，從而產生并發癥[1]。NERD屬于胃食管反流?。℅astroesophageal Reflux Disease，GERD）的常見類型，發病率有逐年上調的趨勢，藥物（制酸劑、促胃動力劑等）保守治療是西醫治療NERD的首選，對于藥物無效的患者，西醫考慮采用手術方案解決[2-4]。臨床上我們發現多數NERD患者接受藥物保守治療，但僅可減少胃酸分泌量，無法從根本上對食管功能進行改善，一旦停藥，癥狀極易產生反復。因此我們認為徹底治愈NERD不但應緩解其臨床癥狀，更應恢復其食管與胃腸的功能。中醫在治療功能障礙方面疾病具有長足的優勢，NERD屬于中醫學“噯氣”“反酸”等范疇，氣機異常導致機體氣血逆亂是該病的主要病機，因此調整氣機是中醫治療NERD的重要治則。我們通過查閱大量文獻并對臨床病例進行總結，結果顯示脾胃虛弱是NERD的重要證型，基于此，我們利用健脾胃的經典方四君子湯對此證型NERD患者進行治療，取得理想效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年2月在武漢市中西醫結合醫院消化科門診和住院部診治的脾胃虛弱型非糜爛性胃食管反流?。∟on-erosive Reflux Disease，NERD）Hp陽性患者90例，按隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組45例。觀察組中男16例，女29例，年齡20～69歲，平均年齡（46.1±22.8）歲，病程（2.15±0.73）年；對照組中男19例，女26例，年齡21～68歲，平均年齡（43.7±23.5）歲，病程（1.96±0.95）年。2組患者在年齡、性別、病程等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標準 1）西醫診斷標準：參考2003年中華醫學會消化內鏡分會的《反流性食管炎診斷及治療指南》及2012年《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》制定；2）中醫診斷標準：參考2009年版《實用中醫內科學》及《中藥新藥臨床研究指導原則》進行相關診斷標準的制定。

1.3 納入標準 1）符合上述西醫診斷標準及脾胃虛弱型NERD中醫診斷標準，且年在20～70歲者；2）符合胃食管反流病表現（燒心≥3個月），RDQ評分≥12分，但胃鏡檢查未見糜爛性改變或食管黏膜破損者；3）14C-UBT檢查陽性，并配合相關抗Hp治療者；4）經過院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）不符合上述診斷標準和納入標準者；2）合并其他胃腸疾病、手術，或消化性潰瘍、腫瘤，糜爛性胃食管病者；3）治療前4周或治療期間服用其他H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、促胃腸動力藥者；4）有理解力、精神障礙或有嚴重的心腦血管、肝腎等其他臟器重大病變者；5）不簽署知情同意書或不配合治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組口服西藥雷貝拉唑鈉腸溶片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H20031292）10 mg，1次/d；多潘立酮片（西安楊森制藥有限公司，國藥準字H10910003）10 mg，3次/d；克拉霉素緩釋片（海南普利制藥有限公司，國藥準字H20051296）0.5 g，1次/d；阿莫西林膠囊（朗致集團博康藥業有限公司，國藥準字H14021973），治療2周，2周后停藥4周。

1.5.2 觀察組 觀察組在對照組西藥口服的基礎上予以四君子湯加減（方中所有中藥均購民樂縣宏泰中藥飲片有限），組方：人參15 g、茯苓12 g、炒白術15 g、甘草6 g。脾胃不和、胃冷嘔逆加藿香、丁香、倍白術；心神不寧、煩渴驚悸加大棗、茯神；脾弱腹脹，不思飲食加冬瓜仁、扁豆、神曲；寒熱往來、虛汗盜汗加柴胡、犀角、麥門冬；泄瀉加陳皮、厚樸、生姜、赤白芍。1劑/d，分早晚溫服100 mL，共服用2周，后停藥4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床癥狀積分評定 根據反流性問卷RDQ評分制定的相關標準進行評定?；仡櫺缘挠涗浕颊邊^域時間內燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食4種上消化道不適癥狀出現的程度和頻次。將上述癥狀出現的頻次和程度量化分4級（0、1、2、3）。將各項評分相加得出耐性量表評分Sc，分別記錄2組患者治療前、6周后的Sc值，并進行統計處理。

1.6.2 食管黏膜超微結構檢測 在治療前、6周后每組患者均行內鏡（Olympus GIF-XQ260）檢查，并在內鏡下取位于食管齒狀線上3～5 cm出食管黏膜組織待檢，所取組織經漂洗脫水及包埋處理后，切薄片制成標本，以通用型透射電子顯微鏡（德國Zeiss公司CENTRATM 100）觀測拍照，每份組織觀測照片不少于10張，使用德國徠卡圖像分析軟件（Leica Qwin）測量細胞間隙并統計細胞間隙內橋粒數目，計算并取平均值用于統計分析。

1.6.3 14C尿素呼氣試驗檢測 受檢者受試前空腹8 h，漱口后溫水送服尿素[14C]呼氣試驗膠囊一粒，（上海欣科醫藥有限公司，國藥準字H20000229），20 min后，使用一次性吹氣管向CO2吸收劑中均勻吹氣，吹氣時防止誤吸，待圓形指示標記變色后，插入YH01A液體閃爍計數儀（安徽養和醫療器械設備有限公司，皖食藥監械生產許20160032號）進行檢測，當dpm<50時為陰性。2組患者分別于治療前和6周后進行檢測。

1.7 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定臨床療效評定標準。痊愈：燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食等癥狀明顯消失，且臨床癥狀積分改善程度≥90%；顯效：燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食等癥狀明顯改善，且60%≤臨床癥狀積分改善程度≤90%；有效：燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食等癥狀有所減輕或改善較不明顯30%≤臨床癥狀積分改善程度<60%；無效；癥狀未見緩解，臨床癥狀積分改善程度<30%。在6周后進行臨床療效比較。

1.8 統計學方法 采用SPSS 6.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，符合正態分布時用t檢驗，不符合用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率優于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組臨床癥狀積分比較 觀察組和對照組在治療的6周后，臨床癥狀積分Sc值均明顯降低（P<0.05），且觀察組明顯優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 14C尿素呼氣試驗檢測結果比較 觀察組轉陰41例（91.11%），對照組37例（82.22%），觀察組的轉陰率明顯優于對照組（P<0.05）。見圖1。

2.4 食管黏膜超微結構比較 治療后2組細胞間隙寬度變小，細胞間隙內單位面積橋粒數目增多（P<0.05），且觀察組明顯優于對照組（P<0.05）。見表3、圖2。

3 討論

NERD在臨床發病率極高，嚴重影響患者的生命質量。目前促胃動力藥、胃黏膜保護劑、抗焦慮抑郁劑以及質子泵抑制劑均是該藥的常見的西藥，但根據長期臨床經驗我們發現上述藥物存在一定的不良反應，且患者反復就診及重復檢查，造成了醫療資源的嚴重浪費并影響了患者依從性。NERD屬于多因素共同作用的疾病，隨著疾病的發生發展，患者容易并發情緒癥狀，而不良情緒又可反作用于疾病本身，導致癥狀的纏綿不愈[5-7]。

NERD屬于中醫學“胃脘痛”“反酸”“嘈雜”等范疇，古代醫賢認為脾胃乃此病的關鍵靶點，脾胃處中焦，其氣機升降的重要樞紐之帶，根據脾臟之特征，其主升清，可升動轉輸作用，將腸道吸收的水谷精微和水液上輸于心、肺等臟器，通過心、肺的作用化氣生血，以營養濡潤全身。胃主降濁，降濁是受納的首要條件，如若胃氣不降反升則可能出現胃氣上逆之證，如呃逆、噯氣等。胃失和降不僅影響六腑的通降，會影響脾氣的升清功能，并進一步影響全身氣機的升降，從而出現各種病理變化，正如《素問·逆調論》中提到：“胃不和則臥不安”。脾胃健運，升降正?？蓪I養物質如霧露一般輸送至體積的肌腠、四肢，可調節陰陽，清神明，強骨髓。對NERD不同臨床證型的研究及查閱大量資料，發現脾胃虛弱型是NERD的主要證型，其發病率最高[8-12]。脾胃虛弱至氣機升降失調，納運失職，清濁混淆不分而發為此病，因此健運脾胃，調和氣機乃主要治則。而調和氣機實為調和陰陽，去其偏盛，補其不足，順應自然規律。我國名老中醫趙榮萊[13-14]教授早在20世紀90年代初即認為“脾胃氣機論”是促胃動力、治療脾胃疾病的重要方向，此觀點在中醫藥界引起廣泛關注，且不少臨床及動物模型試驗證實了這一理論的準確性。基于我們對此病的中醫了解，本團隊利用經典方四君子湯加減治療脾胃虛弱型NERD，取得了理想療效。四君子湯由人參、白術、茯苓及甘草四味藥組合而成，方中人參為君藥，甘溫益氣、健脾養胃，白術為臣藥，是健脾燥濕之良藥，可加強益氣助運之力，佐以茯苓可健脾滲濕，茯苓。白術搭配，則健脾祛濕之功益著，加甘草可益氣和中，四藥配伍，共奏益氣健脾之功。根據不同伴隨癥狀加減不同藥物，使得益氣健脾基礎上又行氣、滋陰、安神等功效[15-16]，我們對2組NERD患者的臨床療效、癥狀評分、14C尿素呼氣試驗及食管黏膜超微結構進行檢測，結果顯示，為期6周的治療，四君子湯加減不但提高了患者的Hp轉陰率，改善了臨床癥狀，且改善了患者食管超微結構，這說明在脾胃虛弱型NERD抗Hp治療時，結合使用中藥四君子湯加減可明顯提高療效。

NERD屬于消化道動力障礙性疾病，對其發病機制目前尚無統一定論，依據古代醫賢留下的寶貴臨床經驗我們認為早期治療是必要的，正如《黃帝內經》一書中提到：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。因此調節氣機升降，健脾益胃應貫穿始終。

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（2017-07-05收稿 責任編輯：楊覺雄）