上海市反復呼吸道感染兒童的體質分布與相關因素分析

姜永紅 薛 征 趙 鋆 姜之炎 肖 臻 彭漢梅 呂佳佳

(1 上海中醫藥大學附屬龍華醫院兒科，上海，200032； 2 上海市中醫醫院兒科，上海，200000； 3 上海中醫藥大學附屬曙光醫院兒科，上海，200000)

反復呼吸道感染(Recurrent Respiratory Tract Infection,RRTI)是指單位時間內上、下呼吸道感染反復發作超過規定次數的一種臨床綜合征[1]。臨床特點為反復發作，病程長，患兒常常是舊病初愈，新病又起，長期反復用藥，不僅給社會和家長帶來極大的經濟負擔，而且增加患兒成年后患慢性肺系疾病的可能性，嚴重影響小兒的身心健康及生長發育。RRTI兒童發病與先天稟賦、體質強弱等身體素質及飲食調護、生活環境等有關，其中“體質”是RRTI兒童發病的重要內因。體質學說是中醫學理論的重要組成部分，疾病與體質具有相關性，體質的差異性影響了疾病的易感性及疾病發展過程中的傾向性。本研究對上海市RRTI兒童的體質分布進行調查，并對相關形成因素進行采集分析，以期干預調理，降低該病的發病率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年9月上海中醫藥大學附屬龍華醫院、曙光醫院和上海市中醫醫院門診RRTI患兒369例。其中男201例，女168例。男女比例為1.2∶ 1。平均年齡(5.4±2.2)歲。1～3歲20例，>3～6歲228例，>6～14歲121例。本研究經上海中醫藥大學附屬龍華醫院醫學倫理委員會審核批準(倫理批號：2016LCSY067)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會兒科學會呼吸學組制定的《反復呼吸道感染的臨床概念和處理原則》中RRTI的診斷標準[1]。見表1。

表1 RRTI判斷條件(次∕年)

注：1)2次感染間隔時間7 d以上；2)若上呼吸道感染次數不夠，可以將上、下呼吸道感染次數相加，反之則不能；但若RRTI是以下呼吸道為主，則應定義為反復下呼吸道感染；3)確定次數需連續觀察1年；4)反復肺炎是指1年內反復患肺炎2次，肺炎需由肺部體征和影像學證實，2次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學改變完全消失

1.2.2 小兒體質分類標準 參照馬融教授提出的小兒體質分類標準，分為5型：平和質、氣虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質[2]。

1)平和質：體形勻稱，面色紅潤，精神狀態平和，營養狀態良好，雙目有神，口唇紅潤，納佳，寐安，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈平。

2)氣虛質：平素面白氣弱，語音低微，氣短懶言，容易疲乏，肌肉松軟不實，精神不振，易出汗，納差，舌淡，苔薄白，脈弱。

3)陰虛質：手足心熱、潮熱盜汗，口燥咽干，鼻微干，喜冷飲，大便干燥，舌紅少津，或苔花剝，脈細數。

4)痰濕質：形體虛胖，面色白，肌肉松軟，喉中常有痰鳴，食欲較差，腹脹，便溏，舌苔厚，脈細濡。感冒易痰多難化，喜甜食、生冷，便溏或先硬后爛。

5)濕熱質：面垢油光，口苦口臭，易生痤瘡、濕疹，身重困倦，手足心熱，大便黏滯不暢或燥結，小便短黃，睡眠不欲蓋衣被，易汗出，舌質偏紅，苔黃膩，脈滑數。

1.3 納入標準 1)符合西醫的診斷標準，年齡1～14歲；2)符合中醫體質分型標準；3)家長知情同意，愿意配合調查者。

1.4 排除標準 1)原發性免疫缺陷病患者；2)先天性呼吸道畸形患者；3)合并有心、肝、腎和造血系統等嚴重原發病患者；4)精神病患者；5)呼吸道感染急性發作期。

1.5 脫落與剔除標準 1)納入后發現不符合納入標準的病例；2)資料不全，無法分析者。

1.6 調查方法 在上海中醫藥大學附屬龍華醫院、曙光醫院、上海市中醫醫院門診聯合開展上海市RRTI兒童的體質調查。經專家論證，設計兒童體質辨識問卷，在患兒家長知情同意的基礎上，進行現場問卷調查，以得到全面的信息資料，后期整理，統計分析。

相關因素采集：1)出生情況：出生史(早產、足月產)，母親生育年齡(適齡，低齡/超齡)；2)飲食：4個月以內喂養方式(母乳喂養、人工喂養)，飲食偏嗜(無偏嗜、甜、咸、辣、冷、熱、油膩)；3)睡眠質量：良好，不良；4)住宿環境：裝修/建筑工地；沿街；擁擠。

1.7 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，相關資料采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 體質分布 平和質52例，氣虛質155例，陰虛質86例，痰濕質37例，濕熱質39例。其中氣虛質是RRTI患兒主要體質類型，占42.0%，其次是陰虛質(23.3%)，痰濕質與濕熱質大致相等。不同年齡體質分布，氣虛質1～3歲最多，陰虛質和痰濕質>6～14歲最多，濕熱質>3～6歲最多。見表2、3。

2.3 體質相關因素

2.3.1 出生史對體質的影響 早產與足月兒體質分布無差異，出生史與體質無相關性(P>0.05)。見表4。

表2 不同性別體質分布[例(%)]

表3 不同年齡體質分布[例(%)]

表4 出生史對體質的影響[例(%)]

表5 母孕年齡對體質的影響[例(%)]

表6 母乳喂養對體質的影響[例(%)]

表7 飲食偏嗜對體質的影響[例(%)]

表8 睡眠質量對體質的影響[例(%)]

表9 住宿環境對體質的影響[例(%)]

2.3.2 母孕年齡對體質的影響 平和質、陰虛質適齡母親生育的兒童多；氣虛質、濕熱質低齡或超齡母親生育的兒童多。母孕年齡與體質有相關性(P<0.05)。見表5。

2.3.3 母乳喂養對體質的影響 平和質以母乳喂養兒多，陰虛質、濕熱質以人工喂養兒多。喂養方式與體質相關(P<0.05)。見表6。

2.3.4 飲食偏嗜對體質的影響 從統計數據看，兒童喜甜食者最多。平和質飲食無偏嗜者多，除了甜食，氣虛質、陰虛質、痰濕質均喜冷食者最多，濕熱質喜油膩者最多。飲食偏嗜與體質相關(P<0.05)。見表7。

2.3.5 睡眠質量對體質的影響 平和質以睡眠良好者多，陰虛質和濕熱質以睡眠不良者多。睡眠與體質相關(P<0.05)。見表8。

2.3.6 住宿環境對體質的影響 裝修或靠近建筑工地與氣虛質、陰虛質、濕熱質形成有很強的相關性(P<0.05)。房子沿街與氣虛質、陰虛質有很強的相關性(P<0.05)。住宿是否擁擠與體質無相關性(P>0.05)。見表9。

3 討論

RRTI是兒童常見病、多發病，近年來本病的發病率逐年上升，據統計，我國兒童呼吸道感染占門診患兒的60%，其中30%為RRTI[3]。因此，RRTI已成為困擾患兒、家長及醫師的重要臨床問題之一。RRTI不僅影響患兒和家長的生命質量，還會影響患兒的生長發育，加重家庭的經濟負擔。本研究顯示，RRTI男女比例為1.2∶ 1，以>3～6歲的學齡前期兒童發病最多，可能與孩子3歲開始進入幼兒園，不適應有關。而隨著年齡的增長，到6歲兒童免疫功能逐漸完善，RRTI的發病率下降。

臨床研究顯示，小兒RRTI是多種因素綜合作用的結果。一些先天性疾病(先天性支氣管肺發育不良、先天性心臟病等)及慢性疾病(貧血、腎病綜合征、佝僂病、哮喘)等均可導致RRTI的發生。此外，濫用激素、抗生素等藥物可降低機體抵抗力，導致免疫功能失調，增加呼吸道感染發生的概率。我們前期的研究顯示，RRTI患兒存在細胞免疫和體液免疫的紊亂，免疫指標的變化與中醫證候有一定的關系[4]。微量元素缺乏也是引起兒童RRTI的原因[5]。

中醫認為，小兒RRTI是外因作用于內因的結果。所謂“正氣存內，邪不可干”。體質因素是小兒RRTI發病的內因。《靈樞·逆順肥瘦》中云:“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”。明代萬全的《育嬰家秘·感冒四氣》中有“人在氣中，體之虛也，感則病矣……小兒失其調理，尤易感之，嫩弱故也”等論述，說明小兒氣虛血弱，稍有護養失宜，則易發為感冒。

中醫體質學說的雛形早在《黃帝內經》中就已形成，如“瘦人多火，肥人多痰”，最早提出“體質”二字的是溫病大家葉天士。當代對體質學說研究逐漸重視，并形成相對獨立的體系。王琦[6]將成人的體質分為平和型、氣虛型、陰虛型、陽虛型、濕熱型、痰濕型、氣郁型、血瘀型、特稟型9種。由于兒童獨特的生理病理特點有別于成人，故體質的分類亦與成人不同。馬融等[2]將天津地區RRTI兒童體質分為5種：正常質、痰濕質、氣虛質、內熱質、氣陰兩虛質。對于兒童體質的分型，文獻報道有諸多論述。有的學者按照單一型分類，也有學者按照復合型分類，但尚未形成統一的共識。有關于RRTI兒童中醫體質的Meta分析納入了7項病例對照研究和8項橫斷面研究，RRTI患兒總計2 095例。氣虛質占47%(28%～67%)、陰虛質占36(21%～51%)，濕熱質24%(14%～35%)[7]。根據多年的臨床觀察，我們認為上海地區RRTI兒童的體質主要有5種：正常質、氣虛質、陰虛質、濕熱質、痰濕質。本研究顯示，氣虛質是RRTI患兒最常見的體質，其次是陰虛質，與文獻分析一致。不同年齡段，氣虛質幼兒期最多，濕熱質學齡前期最多，陰虛質和痰濕質學齡期最多。

RRTI的關鍵在于預防，根據患兒體質的不同，分別加以調理，是“治未病”中未病先防，已病防復的具體體現，可增強抗病能力，降低呼吸道感染的復發率，縮短發病時間，減輕發病程度。研究體質相關因素對RRTI的預防具有重要意義。

對于兒童RRTI相關因素的分析，文獻報道越來越多。杜侃等[8]對270例足月正常產并反復上呼吸道感染患兒進行問卷調查，Logistic回歸分析表明，未按時添加維生素A+D、肉類蛋白類、蔬菜水果類及喜甜食、經常飲用煲湯是反復上呼吸道感染的危險因素。目前RRTI兒童偏頗體質的相關因素分析報道罕見。兒童體質既秉承于父母，又與后天有著重要的關系。其中，喂養史、飲食偏嗜、睡眠質量、生活環境等都對體質的形成起到了極大的作用。本研究發現，低齡或超齡孕母生育的兒童更容易出現偏頗體質。人工喂養較母乳喂養兒更易出現氣虛質和陰虛質，從而增加RRTI的風險。

飲食無偏嗜更多平和質，RRTI患兒中大多喜甜食。對于體質分布，氣虛質、陰虛質、痰濕質均喜冷食，濕熱質多喜油膩。所謂五味入五臟，適度為補，過度則傷。甘味入脾，可健脾益氣，然而過食則損傷脾氣，影響運化水濕的功能，致痰濕內生。過食冷飲則會損傷陽氣，形成氣虛體質；陰虛體質常感五心煩熱，故喜冷食；過食油膩肥甘，加重脾胃負擔，易導致濕熱內蘊。因此，飲食的偏嗜對RRTI患兒體質的形成有很強的關聯。

睡眠質量不好，容易導致陰虛質和濕熱質。考慮睡眠質量差一方面是因為陰虛陽浮，另一方面是因為小兒食積生濕熱，“胃不和則臥不安”。

居住環境也是體質形成的重要因素，研究顯示有裝修或建筑工地的，房子沿街的容易出現氣虛、陰虛的體質偏頗。

綜上所述，體質的調理除了中藥，母乳喂養、飲食均衡、按時充足的睡眠、適當的體育鍛煉、干凈的居住環境等都是防治兒童RRTI的重要環節。本研究納入病例尚不夠大樣本，對免疫功能的分析因血液樣本量太少，無法進行。后續的研究中，可繼續增加樣本量，并進一步豐富相關危險因素的調查，如既往史、過敏史、預防接種史等，為兒童RRTI的預防提供更全面的證據和資料。