拖線置管術聯合灌注沖洗后中藥拖線換藥治療高位馬蹄形肛周膿腫28例

郭其樂 王 琛 姚向陽

（上海市金山區中西醫結合醫院，上海 201501）

肛周膿腫是指肛管直腸周圍間隙因發生急慢性化膿性感染而形成的化膿感染性疾病，為肛腸科常見病，該疾病占外科疾病的3%～5%，占肛腸疾病的8%～25%[1]。其中高位馬蹄形肛周膿腫是肛管直腸周圍膿腫中較為特殊的類型，屬于復雜性膿腫，多由肛竇腺體導管感染化膿，膿液通過括約肌間至肛提肌上間隙和坐骨直腸間隙再到肛門后深間隙而形成的。具有發病急，進展快，疼痛劇烈的特點，多伴發熱畏寒等全身癥狀，為肛腸科的疑難急癥之一。由于該類膿腫病變范圍廣，病灶部位深，傳統手術方法多先采用切開排膿，3個月后如形成肛瘺再行二期手術，但傳統切開排膿創傷較大，常常因引流不暢等導致的相關并發癥較多，增加患者的痛苦，延長患者的住院時間，嚴重影響患者的生活質量。我院采用拖線置管術聯合灌注沖洗后中藥拖線換藥治療高位馬蹄形肛周膿腫，獲得較滿意的臨床效果，下文將對此進行介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2017年6月我院肛腸科門/急診收治的患者54例，隨機分為治療組28例，對照組26例。治療組男19例，女9例；平均年齡（42.15±11.24）歲；平均病程（8.59±7.61）d；高位半馬蹄形膿腫21例，高位全馬蹄形膿腫7例；合并有糖尿病者11例；伴有發熱者24例。對照組男18例，女8例；平均年齡（43.36±10.75）歲；平均病程（9.58±6.64）d；高位半馬蹄形膿腫20例，高位全馬蹄形膿腫6例；合并有糖尿病者10例；伴有發熱者23例。2組患者一般情況無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：術前患者均進行三大常規、肝腎功能、梅毒、HIV抗體、心電圖、胸部X線、空腹B超等檢查排除手術禁忌。術前1 d晚8：00后禁食禁水。全部患者均取左側臥位或右側臥位，骶管阻滯或麻醉腰部，局部進行常規消毒鋪巾。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 治療組：施用拖線置管術。麻醉見效后，在肛周膿腫波動最明顯處予圓頭手術刀做一沿肛門呈放射狀弧形主切口，血管鉗鈍性分離至膿腔，引流膿液，銀質球頭探針探查膿腔波及范圍，血管鉗繼續鈍性分離膿腔間隔，于膿腔周邊邊界處做若干個輔助切口，于各主輔切口之間及深部膿腔用刮匙搔刮，清除膿腐組織，以利引流（主切口與輔助切口之間距離一般在3～5 cm），主輔助切口之間予醫用7號絲線拖線處理（絲線選用股數則依膿腔大小而定）。如內口較低，可適度切開。膿腔深部至直腸后深間隙、兩側坐骨直腸窩，可根據膿腔頂部的大小及深淺選用不同粗細大小的乳膠T管放置持續引流，為便于術后灌注沖洗（一般可選用16～18號T管）。于切口邊緣予絲線縫扎固定，創面滲血較快處予超聲刀電凝止血，藻酸鈣輔料填塞創面，塔形紗布包扎，肛內放置排氣管，自黏性輔料外固定。

1.2.2.2 對照進行組切開擴創術。麻醉見效后，在肛周膿腫波動最明顯處予圓頭手術刀做一沿肛門呈放射狀弧形主切口，血管鉗鈍性分離至膿腔，引流膿液，銀質球頭探針探查膿腔波及范圍，血管鉗繼續鈍性分離膿腔間隔，于膿腔周邊邊界處做若干個輔助切口，于各主輔切口之間及深部膿腔用刮匙搔刮，清除膿腐組織，以利引流通暢。深部膿腔刮匙搔刮后放置引流紗條，用超聲刀適度修整擴大切口，以利引流通暢，創面滲血較快處予超聲刀電凝止血，藻酸鈣輔料填塞創面，塔形紗布包扎，肛內放置排氣管，自黏性輔料外固定。

1.2.3 術后處理：2組患者術后均靜滴頭孢西丁（青霉素或頭孢過敏者靜滴左氧氟沙星）抗炎治療，一般靜滴5～7 d。從術后第2天開始，換藥前對2組患者均進行痔疾洗劑坐浴熏洗，換藥中：治療組患者換藥時抽吸置管內分泌物，擦去絲線上的膿腐組織，用甲硝唑注射液沖洗膿腔，術后第1～3天用八二丹摻在絲線上，緩慢抽動拖線將藥末帶入膿腔，3 d以后用我科自制中藥制劑—斂痔散（生爐甘石高溫煅燒后放入“黃柏、黃芩、黃連、大黃”煎煮成的四黃湯中所得混懸液經風干后藥末、血竭、冰片等）摻在絲線上緩慢拖人膿腔內；對照組患者予深部膿腔甲硝唑沖洗，油紗布填塞創口。對2組患者每天都進行2次換藥，且告知患者沖洗換藥后不要立即臥床，而要適當走動，多站立，防止沖洗液或膿液溢出。

1.3 療效觀察

1.3.1 療效判定標準：參照中華中醫藥學會肛腸病專業委員會《肛腸病臨床診療指南（2006年版）》[2]擬定：①治愈：創面愈合，無膿腫復發及肛瘺形成，無肛門失禁；②有效：創面愈合，無膿腫復發及肛瘺形成，但有肛門畸形或肛門漏氣等情況；③無效：手術失敗，進行第2次手術；或手術成功，但有肛瘺形成或肛門失禁。

1.3.2 統計學方法：所有數據采取SPSS19.0立數據庫去實施數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采取t檢驗；計數資料比較采取χ2驗證，定性數據比較采取了卡方檢驗方法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較：見表1。兩組術后均回訪3個月，確認有無復發。對兩組療效進行比較，治療組總有效率為92.86%月%，對照組總有效率為81.25%，治療組治愈率明顯高于對照組，二組之間存在明顯差異（P＜0.05），其療效可靠。

表1 兩組療效比較

2.2 術后并發癥及創面愈合時間的比較：見表2。在術后發熱、術后疼痛、術后分泌物等并發癥方面對兩組患者比較，治療組術后第1、3天發熱評分，術后第1、3、7天疼痛評分，術后第1、3、7天分泌物評分均明顯低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。且治療組創面愈合時間明顯短于對照組，有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討 論

高位馬蹄形肛周膿腫因其病變范圍大，膿腔深，感染內口復雜，炎癥明顯，處理不當可導致復發，復發率高達18%～50%[3]，或發展形成肛瘺等并發癥，故臨床治療難度較大。近年來隨著人們健康理念的更新及對生存質量要求的提高，肛腸外科領域越來越重視手術微創化治療，在提高療效的同時，顯著減少了術后并發癥的發生，保護了肛門的正常功能，并結合我院傳承百年的自制中藥制劑-斂痔散摻在拖線上緩慢拖入膿腔換藥，具有清熱利濕、活血化瘀、消腫止痛、祛腐生肌等作用，能有效減輕術后創面疼痛、出血等并發癥，促進創面愈，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。