某區(qū)高血壓患者左室肥厚與血壓變異性的相關(guān)性分析

詹淑輝 陳 祺

（1 廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)關(guān)埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 汕頭 515100；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

原發(fā)性高血壓患者主要是以體循環(huán)動(dòng)脈壓力增高為主的臨床綜合征[1]。目前，高血壓是非傳染性疾病中發(fā)病率最高、相關(guān)并發(fā)癥最多的疾病之一。高血壓的危害在于其對(duì)靶器官的損害，尤其是在心腦血管領(lǐng)域。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的血壓波動(dòng)程度對(duì)患者靶器官損傷影響較大。血壓變異性（BPV）又稱血壓波動(dòng)性，是指血壓隨著生理、外界環(huán)境和病理生理狀態(tài)的變化而不斷變化的情況[2]，體現(xiàn)的是交感和副交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)過(guò)程[3]。左室肥厚是高血壓患者最主要的靶器官損害之一，長(zhǎng)期的左室肥厚最終會(huì)導(dǎo)致心功能的下降。因此，對(duì)于高血壓患者，早期發(fā)現(xiàn)左室肥厚，可以針對(duì)性的進(jìn)行治療。筆者長(zhǎng)期從事社區(qū)臨床高血壓患者的診治與預(yù)防工作，現(xiàn)筆者利用我社區(qū)動(dòng)態(tài)血壓以及超聲心電圖，分析本社區(qū)高血壓患者，血壓波動(dòng)程度以及左室肥厚的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)關(guān)埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院于2017年1月至2018年1月在內(nèi)科病房住院的原發(fā)性高血壓患者，共85例，男性45例，女性40例，年齡（62.1±5.8）歲。所有患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。收集患者的吸煙史、飲酒史、患病時(shí)間等，并于入院第2天清晨，對(duì)患者行空腹抽血測(cè)量血糖、血脂以及尿酸等指標(biāo)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2010年中國(guó)高血壓指南》[4]：在患者未使用降壓藥物的情況下，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg，測(cè)量3次非同日血壓均符合標(biāo)準(zhǔn)，排除心、腦、腎以及繼發(fā)性高血壓疾病。同時(shí)高血壓病1級(jí)為收縮壓140～160 mm Hg，舒張壓90～100 mm Hg。1級(jí)高血壓：收縮壓140～159 mm Hg和（或）舒張壓90～99 mm Hg；2級(jí)高血壓：收縮壓160～179 mm Hg和（或）舒張壓100～109 mm Hg；3級(jí)高血壓：收縮壓≥180 mm Hg和（或）舒張壓≥110 mm Hg。

1.2.2 左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室心肌重量（LVM），然后在計(jì)算LVMI，其計(jì)算公式為：LVMI（g/m2）=LVM/體表面積（BSA）。以LVMI男性＞15 g/m2，女性＞95 g/m2作為原發(fā)性高血壓患者LVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲，＜90歲，非妊娠或哺乳期婦女；②病史資料完整，符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。③動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量時(shí)間＞22 h，且檢測(cè)結(jié)果有效數(shù)值必須＞80%。④簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。②風(fēng)濕性心臟病、嚴(yán)重的瓣膜病、肺源性心臟病、先天性心臟病、繼發(fā)性高血壓等。③拒絕簽署知情同意書(shū)。

1.5 研究方法：所有患者在行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)后，次日行心臟彩超檢查，具體操作方法如下：

1.5.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

1.5.1.1 動(dòng)態(tài)血壓儀器：選取美國(guó)偉倫公司偉倫ABPM6100動(dòng)態(tài)血壓機(jī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.5.1.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法：所有患者測(cè)量袖帶均固定于受測(cè)者的左上臂，自動(dòng)充氣測(cè)壓，測(cè)量時(shí)間均為早上10：00至次日上午10：00，測(cè)量期間，設(shè)置早上10：00-夜間22：00每個(gè)30 min測(cè)量1次，夜間22：00至次日早上10：00每個(gè)1 h測(cè)量1次。每次記錄的項(xiàng)目包括：收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈壓（PP）。血壓水平參數(shù)包括：24 h平均收縮壓（24hSBP）、24 h平均舒張壓（24hDBP）、白晝收縮壓（dSBP）以及白晝舒張壓（dDBP）、夜間收縮壓（nSBP）以及夜間舒張壓（nDBP）、24 h平均動(dòng)脈壓（24h MAP）、白天平均動(dòng)脈壓（dMAP），夜間平均動(dòng)脈壓（nMAP）。24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hSSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hDSD）白晝收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSSD）、白晝舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSSD）與夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDSD）。夜間收縮壓下降率、夜間舒張壓下降率。

1.5.2 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，操作儀器為Philips公司EPIQ7c彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz，應(yīng)用M型超聲檢查技術(shù)檢查。由同一固定的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)。受檢者采用左側(cè)臥位，平靜呼吸下，行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，首先篩查有心臟瓣膜疾病，有無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常，有無(wú)先天性心臟病。采用標(biāo)準(zhǔn)的胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面進(jìn)行測(cè)量，在二尖瓣腱索水平上采用M型超聲，測(cè)量左室收縮末以及舒張末（LVDs，LVDd）和舒張期左室后壁厚度（LVPWT），再根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室心肌重量（LVM），然后在計(jì)算LVMI，其計(jì)算公式為：LVMI（g/m2）=LVM/體表面積（BSA）。

表1 兩組患者基本資料的比較（±s）

表1 兩組患者基本資料的比較（±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡 病程* 吸煙史 BMI* FBG* 尿酸 TC LDL-TC LVH組 49 28/21 61.3±11.8 7.51±2.3 14 29.4±3.1 6.2±1.9 384.6±78.5 4.8±0.7 2.8±0.6非LVH組 36 19/17 62.5±12.1 5.67±2.1 9 22.8±2.9 5.4±1.3 346.5±76.1 4.6±0.8 2.9±0.5 t值(χ2值) 0.357 1.087 3.076 0.6791 12.412 2.812 3.451 1.218 0.801 P 0.568 0.296 0.042 0.336 ＜0.01 0.025 0.031 0.187 0.375

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：全部研究資料記錄在統(tǒng)一制定的觀察表中，由專人負(fù)責(zé)，核準(zhǔn)無(wú)誤后輸入計(jì)算機(jī)。采用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布且通過(guò)方差齊性檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)采用單因素方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)資料以及等級(jí)資料比較，若為兩個(gè)獨(dú)立樣本采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（Mann- Whitney檢驗(yàn)），若為K個(gè)獨(dú)立樣本，則采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。并運(yùn)用相關(guān)性分析，篩選在血壓變異性各個(gè)因素中，影響左室肥厚可能的危險(xiǎn)因素。再運(yùn)用多元回歸分析，探討LVMI與血壓變異性之間的相關(guān)性，計(jì)算出相關(guān)回歸系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 LVH組與非LVH組基本資料的比較：在納入的所有85例高血壓患者中，經(jīng)過(guò)心臟彩超檢查，發(fā)現(xiàn)伴左室肥厚的有49例，非左室肥厚的有36例。同時(shí)進(jìn)一步比較兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FBG）、尿酸水平、血脂情況以及患病時(shí)間。結(jié)果顯示，LVH組和非LVH組兩組患者在年齡、性別、吸煙以及血脂、尿酸等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是在體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖以及患病時(shí)間上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血壓變異性的比較：對(duì)LVH組和非LVH兩組患者的血壓變異性進(jìn)行分析，LVH組患者的高血壓患病時(shí)間明顯長(zhǎng)于非LVH組，同時(shí)在血壓方面，兩組患者的差異主要體現(xiàn)在收縮壓，包括24hSBP、dSBP、nSBP、24hSSD、dSSD、nSSD，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在舒張壓方面，兩組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血壓變異性的比較（±s）

表2 兩組患者血壓變異性的比較（±s）

項(xiàng)目 LVH組 非LVH組 P值年齡 61.3±11.8 62.5±12.1 0.296病程 7.51±2.3 5.67±2.1 0.042 24HSBP* 151.43±21.87 143.09±18.32 0.031 24hDBP 74.05±8.16 72.67±7.31 0.714 dSBP* 134.76±18.67 127.42±16.31 0.021 dDBP 70.12±7.51 67.09±5.99 0.501 nSBP* 133.89±16.65 127.01±15.13 0.047 nDBP 69.56±6.89 66.86±5.72 0.138 24h MAP 84.12±10.12 83.46±9.61 0.178 dMAP 84.65±14.67 83.40±9.55 0.214 nMAP 82.31±9.88 84.59±10.98 0.412 24hSSD* 12.78±4.67 15.12±4.98 0.037 24hDSD 7.96±2.13 9.12±3.01 0.056 dSSD* 10.76±5.71 13.41±4.26 0.047 dDSD 8.27±3.27 9.07±2.78 0.712 nSSD* 8.43±7.91 13.29±6.71 0.003 nDSD 9.45±3.76 7.21±3.01 0.599

2.3 LVMI獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多元回歸分析：對(duì)納入研究的患者動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)數(shù)據(jù)以及LVMI的相關(guān)性進(jìn)行多元回歸分析，先后得出三個(gè)回顧模型，選擇其中R2最大的一個(gè)，r=0.881，R2=0.773，F(xiàn)=300.892，P=0.001＜0.01，系數(shù)為84.01，并且是在99%置信度下顯著。并且，在多個(gè)與血壓變異性相關(guān)的因素中，患者的收縮壓情況與LVMI獨(dú)立相關(guān)，且其中影響最大的是夜間收縮壓和夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，其回顧系數(shù)明顯大于白天收縮壓。本研究也發(fā)現(xiàn)，高血壓的患病時(shí)間也對(duì)LVMI有比較大的影響。見(jiàn)表3。

表3 LVMI獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多元回歸分析

3 討 論

據(jù)現(xiàn)代流行病學(xué)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓是心腦血管疾病發(fā)病和死亡的主要危險(xiǎn)因素，而血壓變異性指的是一段時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度的量化指標(biāo)，主要反映了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)心血管的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)過(guò)程。有文獻(xiàn)指出[5]，在因高血壓導(dǎo)致的靶器官的損害中，血壓變異性的影響甚至已經(jīng)超過(guò)了平均血壓的影響[6-7]。目前，血壓變異性的評(píng)價(jià)是通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓變化的標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示的[8]。

高血壓左心室肥厚是心臟對(duì)高血壓引起的持續(xù)性負(fù)荷所發(fā)生的一種慢性適應(yīng)性過(guò)程[9]，它的發(fā)生和發(fā)展與血壓升高的程度以及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短相關(guān)，而且有越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性以及血壓晝夜節(jié)律等存在明顯相關(guān)[10]。另外，血壓本身就具有明顯的晝夜節(jié)律性[11]，在左室肥厚的發(fā)生過(guò)程中，日間血壓和夜間血壓對(duì)其影響是否相同，是一個(gè)值得我們探討的問(wèn)題。

本研究發(fā)現(xiàn)LVH組患者的高血壓患病時(shí)間明顯長(zhǎng)于非LVH組，同時(shí)在血壓方面，兩組患者的差異主要體現(xiàn)在收縮壓，包括24hSBP、dSBP、nSBP、24hSSD、dSSD、nSSD，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且通過(guò)回歸分析發(fā)現(xiàn)患者的收縮壓情況與LVMI獨(dú)立相關(guān)，且其中影響最大的是夜間收縮壓和夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，其回顧系數(shù)明顯大于白天收縮壓。目前有充分研究證據(jù)表明，長(zhǎng)期的心室張力過(guò)高是引起左室肥厚發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素，高血壓的時(shí)間越長(zhǎng)，這種高張力存在的時(shí)間就越長(zhǎng)，因此導(dǎo)致了左室肥厚的發(fā)展，從本研究可見(jiàn)，LVH組患者的高血壓患病時(shí)間明顯長(zhǎng)于非LVH組。

大部分高血壓患者存在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力的下降，迷走神經(jīng)的保護(hù)作用減弱，而夜間這種減弱狀況更加顯著，因此夜間血壓的波動(dòng)性較大，而且隨著高血壓的進(jìn)展，血管的僵硬程度也越加顯著，舒張能力減弱，這導(dǎo)致了收縮壓的升高，舒張壓的下降，并且導(dǎo)致了二者的波動(dòng)性增大，這可能會(huì)進(jìn)一步激活交感神經(jīng)，從而對(duì)心臟造成損害，導(dǎo)致左室肥厚。另外，從心室張力來(lái)說(shuō)，收縮壓與心室張力密切相關(guān)，這也就導(dǎo)致了收縮壓對(duì)左室肥厚的影響大于舒張壓。本研究結(jié)果也證實(shí)了收縮壓與LVMI的相關(guān)性，同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，夜間收縮壓變異性的影響最大，這提示我們可以將夜間收縮壓的變異性作為預(yù)測(cè)左室肥厚的危險(xiǎn)因素。

因此，從本研究結(jié)果來(lái)看，在臨床中，對(duì)于高血壓患者，我們除了要控制血壓，還需要控制血壓波動(dòng)性，要密切觀察高血壓患者血壓的波動(dòng)情況，對(duì)血壓波動(dòng)性，尤其是夜間收縮壓的波動(dòng)性進(jìn)行檢測(cè)，甚至作為高血壓治療效果的新的評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)而預(yù)防左室肥厚。