左西孟旦聯用多巴酚丁胺在冠狀動脈旁路移植術中的效果分析

胡英鋒 王亞紅

（武漢市亞洲心臟病醫院重癥恢復室，湖北 武漢 430000）

冠狀動脈疾病引起的心肌缺血及相關炎癥改變，體外循環下行冠狀動脈旁路移植術（CABG）可因為多種原因導致左心室收縮和舒張功能障礙，嚴重者引起低心排血量綜合征，甚至多臟器功能衰竭，是導致術后死亡的主要原因之一，因此搭橋術后心功能維護對患者極為重要。

左西孟旦是較新的目前臨床使用中的一種正性肌力藥物，其通過結合心肌肌鈣蛋白C，增加肌絲對鈣離子的敏感性，從而增強心肌的收縮力，另外通過促進線粒體的K-ATP通道開放及血管平滑肌的鉀通道開放，起到預防鈣超載，穩定細胞膜和線粒體膜結構，產生血管舒張尤其是冠狀動脈血管的舒張，減少了心臟前后負荷，并增加冠狀動脈和其他組織器官的血流，從而達到對心肌的保護作用[1]，具有改善心臟的收縮和舒張功能的雙重藥效，目前較為廣泛的應用于心臟手術后。本文主要研究多巴酚丁胺聯合左西孟旦在冠狀動脈旁路移植術患者的作用效果，同時以多巴酚丁胺相對照，比較是否對ICU機械通氣時間、ICU停留時間、心功能、急性腎功能損害的發生率、NT-proBNP水平有無影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選取2016年6月至2017年8月在武漢市亞洲心臟病醫院住院行冠狀動脈搭橋術患者80例，采用隨機數字表法分為左西孟旦組+多巴酚丁胺（實驗組）+多巴酚丁胺組（對照組）各40例。

1.2 納入標準：術前左心室射血分數（LVEF）≥40%的單支、兩支或三支病變的冠心病首次搭橋的患者。

1.3 排除標準：心源性休克、合并相關瓣膜性心臟病，腎功能不全（術前血清肌酐＞1.5 mg/dL），肝功能異常（血清天門冬氨酸轉氨酶）或谷丙轉氨酶＞100 IU/L），有癥狀的原發肺部疾病需長期茶堿、皮質激素治療（FEV1/FVC＜50%）。

1.4 研究方法：所有患者均采取全麻下體外循環搭橋，術前記錄患者一般資料，放置Swan-Gaze導管，在手術切皮后，實驗組：左西孟旦10 μg/kg負荷，如血壓偏低，可以不給負荷量，然后以0.1～0.2 μg/（kg·min）持續泵入，多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min）持續泵入，均持續術后24 h，對照組：多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min）持續泵入，持續術后24 h，監測心電圖，有創血壓，脈搏血氧飽和度、鼻咽溫、動脈血氣、尿量。Swan-Gaze導管連續監測如心臟指數（CI）、每搏量指數（SVI）、全身血管阻力（SVR），和肺毛細血管楔壓（PCWP）、乳酸（Lac）指標。手術中維持MAP≥60 mm Hg。體外循環術后轉入ICU后如果MAP＜65 mm Hg依據Swan-Gaze監測結果調整，接受正性肌力藥物多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農輸注，但如患者接受其他正性肌力藥物，則患者被排除在研究之外。采集血標本用ELISA法兩組同時于術前開始和術后12 h、術后24 h進行NT proBNP水平測定。統計兩組患者機械通氣時間、ICU停留時間、腎功能損害的發生率。

1.5 統計學方法：所有數據均應用SPSSl9.0統計軟件處理，數據用均數±標準差（±s）表示，同組數據前后變化采用配對t檢驗，兩組間的比較采用χ2檢驗確切概率法，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各40例，排除病例后一共18例，其中實驗組8例（3例聯用多巴胺，2例聯用腎上腺素，3例聯用去甲腎上腺素），對照組10例（5例聯用多巴胺，3例聯用腎上腺素，2例聯用去甲腎上腺素）。兩組患者一般情況：入選患者年齡、性別、體質量、搭橋的數量、術前NT-proBNP、腎功能水平、心臟EF值、體外循環時間、主動脈阻斷時間情況對比，差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

項目 實驗組(n=40) 對照組(n=40) P值年齡(歲) 62.20±11.37 61.26±12.17 ＞0.05性別(男/女) 18/14 16/14 ＞0.05體質量(kg) 68.68±10.83 71.42±10.70 ＞0.05搭橋的數量 3±1 3±1 ＞0.05 LVEF值(%) 55.2±6.1 58.2±5.9 ＞0.05腎功能(Cr值μmol/L) 85.4±20.2 88.7±22.6 ＞0.05主動脈阻斷時間(min) 66.17±14.31 69.45±18.09 ＞0.05體外循環時間(min) 114.16±36.25 104.97±33.74 ＞0.05

2.2 兩組患者術后機械通氣時間、ICU停留時間、病死率、低心排血量綜合征及急性腎功能損害的發生率結果：見表2。

表2 術后情況及并發癥

2.3 兩組患者不同時間段血流動力學指標監測結果：見表3。

2.4 兩組患者術前及術后BNP比較結果見：見表4。

3 討 論

由于體外循環引起炎性反應和心臟停搏造成的暫時性的心肌頓抑和缺血再灌注損傷，即使術前心功能正常，術后心室功能通常在心臟體外循手術結束后數小時是減低的[2]。而搭橋患者冠狀動脈本身嚴重狹窄導致的急慢性缺血同樣能夠引起心肌頓抑或心肌冬眠，出現心肌局部運動障礙、收縮運動的不協調、心功能下降，加之圍術期心肌耗氧量增加、炎性介質和兒茶酚胺類神經遞質的釋放，疼痛等刺激交感神經興奮，使得這部分患者在圍術期氧耗增加，容易產生心肌缺血和心功能不全，因此急性心功能不全是心臟搭橋外科患者術后常見的并發癥之一[3]，導致心肌梗死及心源性休克，最終死亡。血管活性藥物在這個時期的使用有助于維持患者術后血流動力學穩定，有助于使患者從缺血再灌注造成的損傷中恢復。

表3 兩組患者不同時段血流動力學指標結果

表4 兩組患者術前及術后不同時段BNP的結果（±s，pg/mL）

表4 兩組患者術前及術后不同時段BNP的結果（±s，pg/mL）

注：兩組之間比較P＜0.05

時間段 實驗組(n=32) 對照組(n=30) P值術前 479.2±104.3 490.3±97.5 ＞0.05術后12 h 521.73±98.9 760.18±227.6 ＜0.05術后24 h 580.64±106.1 1058.32±342.4 ＜0.05

但傳統兒茶酚胺類正性肌力的血管活性藥物大劑量、長時間的使用會導致嚴重并發癥如心肌缺血，心肌耗氧量增加，惡性心律失常、外周血管缺血，多巴酚丁胺通過作用于β1受體，增強心肌收縮和增加搏出量產生正性肌力作用 使心排血量增加[4]，大劑量、長時間應用臨床上仍帶來上述描述的不良反應。盡早撤掉血管活性藥物，避免出現藥物不良的作用，同時應避免撤離過早帶來的心功能惡化帶來的不利影響，減少患者在ICU住院時間及術后并發癥，我們考慮在傳統藥物多巴酚丁胺強心治療的基礎上聯合左西孟旦，評估其作用效果。

左西孟旦作為較新的強心藥，半衰期0.5～1.5 h，給藥10～20 min可迅速起效，長期作用的維持歸功于其具有長效作用的代謝產物OR-1896。其功效維持高達一個24 h輸液后9 d。左西孟旦的舒張血管和心臟保護作用是通過介導鈣增敏收縮蛋白C和三磷酸腺苷的開放血管平滑肌細胞（ATP）依賴性K+通道和線粒體ATP敏感性鉀通道[5]。還有輕微的PDE的抑制作用。不像其他的正性肌力藥物，改善心臟功能的同時，左西孟旦不激活交感神經系統的性能。此外，有證據表明左西孟旦有額外的抗炎和抗凋亡特性，防止心臟毒性，并有積極的血流動力學藥物反應[6]。

許多研究表明，早期使用左西孟旦保護缺血再灌注心臟損傷，心肌梗死面積減小缺血，提高恢復心肌頓抑的預處理[7-10]。臨床應用顯示左心功能改善效果顯著，Lahtinen P等研究中發現：左西孟旦輸入減少心臟手術患者心力衰竭發生率，雖然術后低血壓的發生率增加[11]，另外在左西孟旦與多巴酚丁胺的對照研究中，左西孟旦治療其心排血量顯著增加，肺毛細血管楔壓降低，心力衰竭患者的病死率明顯降低，相對多巴酚丁胺治療[12-13]。這種影響也可能是抗炎癥和抗凋亡特性有關，能減少心肌梗死面積和恢復心肌頓抑。Nanas[14]等報道相對于多巴酚丁胺單獨治療慢性失代償性心力衰竭左西孟旦聯合多巴酚丁胺治療，心臟指數明顯增加而肺毛細血管楔壓顯著下降，目前的研究表明，左西孟旦沒有對血流動力學的不利影響，相反，它增加左西孟旦沒有對血流動力學的不利影響，相反，它增加CI、SVI，也不增加腎上腺素的需要。本研究發現，左西孟旦聯合多巴酚丁胺，與單用多巴酚丁胺相比較，能提高CI、SVI，降低PAWP，降低SVR，能幫助患者順利度過體外循環術后心肌頓抑期，預防心功能進一步惡化，更快的促進患者恢復。

Cavusoglu Y[15]等研究發現：與多巴酚丁胺相比較，應用左西孟旦治療，在24 h后觀察到一個更大的NT-proBNP下降率。相比多巴酚丁胺，左西孟旦對NT-proBNP水平在失代償性心力衰竭更好的長期影響。心臟術后乳酸的水平，代表著末梢臟器灌注的情況，我們研究發現，左西孟旦聯合多巴酚丁胺治療，相對單獨多巴酚丁胺治療，其術后NT-proBNP及血乳酸水平下降更加明顯，這表明二者聯合使用，左西孟旦增加左心室舒縮功能的同時不增加心肌耗氧量，其心功能恢復更快，周圍臟器灌注更佳。左西孟旦聯合多巴酚丁胺治療，我們觀察到低心排血量綜合征的發生率更低，呼吸機使用時間更短，ICU住院時間更短，與對照組相比，均有統計學意義，聯合使用能快速緩解缺血再灌注損傷，降低心排血量綜合征的發生率，減少機械通氣時間和ICU停留時間減少，縮短了患者術后多巴酚丁胺的使用時間，并避免大劑量使用所帶來的不良后果?；颊咝墓δ鼙M早恢復，能縮短患者臥床時間，而盡早的下床活動參與康復鍛煉，又降低了肺不張、肺部感染的發生率，進一步減少ICU停留時間。

急性腎損傷是冠心病外科搭橋常見的術后并發癥，可延長患者ICU住院時間，嚴重者影響患者預后。本組結果顯示：左西孟旦聯合多巴酚丁胺治療組術后急性腎損傷發生比例較對照組明顯降低，有統計學差異。左西孟旦導致腎灌注、腎血流、腎小球濾過率增加，但其對腎保護作用機制尚未完全明確?？赡馨ㄒ韵聨讉€方面[16-18]：①左西孟旦使血流動力學改善，提高了心排血量，增加腎血流量。②通過K-ATP通道，增加腎動脈和靜脈的舒張作用，改善腎灌注。③左西孟旦可能通過AT-Ⅱ介導的系膜細胞收縮，導致腎小球毛細血管表面積和腎小球濾過率增加。④左西孟旦具有抗炎和抗凋亡的特性，減少腎小管的損傷。不過更深入的保護機制有待進一步研究。

綜上所述，冠狀動脈搭橋患者聯合使用左西孟旦及多巴酚丁胺能進一步優化心功能，促進心功能盡早康復，減少術后腎功能不全的發生率，減少機械通氣時間，減少患者ICU住院時間，降低患者總費用，值得廣泛的推廣。