甲狀腺功能與妊娠早期自然流產(chǎn)的相關(guān)性研究

于媛媛 沙恩波 尤淑艷

（遼寧省大連市婦幼保健院超聲科，遼寧 大連 116000）

盡管雌、孕激素等常規(guī)檢查對(duì)自然流產(chǎn)可以起到一定預(yù)防作用，但仍有相當(dāng)一部分患者性激素水平正常而依然出現(xiàn)自然流產(chǎn)甚至習(xí)慣性流產(chǎn)。甲狀腺疾病在育齡婦女中比較常見，甲狀腺激素最重要的主要作用是影響生長發(fā)育及代謝，目前很多研究表明其對(duì)自然流產(chǎn)或許存在一定影響。本文旨在探討甲狀腺功能與妊娠早期自然流產(chǎn)的相關(guān)性，以指導(dǎo)流產(chǎn)傾向患者的早期治療。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象：2016年1月至2016年12月于我院就診的282例早孕（妊娠＜12周）患者。為除外高齡因素影響，本組資料研究對(duì)象選擇適齡孕婦，年齡22～34歲（平均年齡28歲）。經(jīng)陰道彩色多普勒證實(shí)均單胎，自然流產(chǎn)發(fā)生于妊娠35 d～12周。所有研究對(duì)象均為無高危因素妊娠者，進(jìn)行常規(guī)體格及專科檢查、心電圖；排除吸煙飲酒等不良嗜好及重大疾病。妊娠相關(guān)激素水平與孕周基本一致。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 設(shè)備：采用飛利浦彩色多普勒超聲成像系統(tǒng)；陰式探頭頻率7.5 MHz，高頻探頭頻率12 MHz。

1.2.2 方法：①盆腔彩色多普勒檢查：經(jīng)陰道彩色多普勒檢查，首先常規(guī)查子宮及雙附件區(qū)基本情況。然后探頭反復(fù)不同角度觀察孕囊位置，大小、胚芽長度及心管搏動(dòng)。②甲狀腺彩色多普勒檢查：患者平臥位，充分顯露頸部，多切面觀察甲狀腺雙葉及峽部大小，形態(tài)，腺體回聲及是否存在占位性病變。彩色多普勒顯示甲狀腺整體的血流分布情況。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血清促甲狀腺激素（TSH）、血清游離型甲狀腺素（FT4）、血清總甲狀腺素（TT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、抗甲狀腺球蛋白抗體（a-TG）、抗甲狀腺激素受體抗體（a-TRAb）及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（a-TPOAb）、雌二醇（Estradiol）、孕酮（Progesterone）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS19.0分析軟件，率的差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 參考美國甲狀腺協(xié)會(huì)指南，妊娠期甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH升高，同時(shí)FT4降低。早孕期TSH的正常值范圍：早孕0.1～2.5 mIU/L。甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)：有高代謝癥群，血清總甲狀腺素（TT4）≥180.6 nmol/L，總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）≥3.54 nmol/L。

2.2 總計(jì)282例妊娠早期患者中，153例甲狀腺功能正常，其中26例發(fā)生自然流產(chǎn)，流產(chǎn)率為16.99%；129例甲狀腺功能異常，其中35例發(fā)生自然流產(chǎn)，流產(chǎn)率27.14%。見表1。

表1 甲狀腺功能正常與甲狀腺異常自然流產(chǎn)率的比較（單位：例）

2.3 甲狀腺功能亢進(jìn)55例，12例發(fā)生自然流產(chǎn)，流產(chǎn)率21.82%，甲狀腺功能減低74例，23例發(fā)生自然流產(chǎn)，流產(chǎn)率31.08%。見表2。

表2 甲狀腺功能亢進(jìn)與甲狀腺功能減低自然流產(chǎn)率的比較（單位：例）

2.4 甲狀腺抗體陽性158例，自然流產(chǎn)57例，流產(chǎn)率36.08%；甲狀腺抗體陰性124例，自然流產(chǎn)26例，流產(chǎn)率20.97%。見表3。

表3 甲狀腺抗體陽性與甲狀腺抗體陰性自然流產(chǎn)率的比較（單位：例）

3 討 論

妊娠不足28周，胎兒體質(zhì)量不足1000 g而終止者稱為流產(chǎn)。以往臨床醫(yī)師對(duì)流產(chǎn)的關(guān)注主要在是胚胎染色體異常、母體雌、孕激素低，黃體功能不全等方面；當(dāng)上述因素的可能性被排除時(shí)，我們應(yīng)把目光轉(zhuǎn)向母體甲狀腺功能是否正常。

甲狀腺激素對(duì)個(gè)體生長發(fā)育至關(guān)重要。妊娠12周前是胎兒腦組織發(fā)育第一階段，胎兒還沒有自主分泌甲狀腺激素情況下，足夠的母體支持是確保后代腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及胎兒生長的基礎(chǔ)。如果妊娠早期出現(xiàn)甲減，母體生理活動(dòng)處于較低水平，為胎兒提供的宮內(nèi)生長發(fā)育環(huán)境欠佳，對(duì)胎兒可造成大腦發(fā)育不可逆的損害。只有FT4可進(jìn)入細(xì)胞發(fā)揮生理功能，因此FT4是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，所以測定FT4比測定TT4意義更大，有研究表明妊娠期FT4會(huì)低于非妊娠期[1]，我們的結(jié)果顯示妊娠期合并甲減的流產(chǎn)高達(dá)31.08%；另外需要注意的是當(dāng)血清TSH升高超過10 mIU/L，血清T4正常，我們應(yīng)警惕亞臨床甲狀腺功能減低。TSH是升高時(shí)流產(chǎn)的高危因素[2]，亞臨床甲減雖然TSH升高，但由于患者本身無明顯甲減癥狀且血清甲狀腺激素水平正常，往往被忽視，導(dǎo)致進(jìn)一步增加流產(chǎn)的概率。妊娠期合并甲減最常見的是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，我們的資料中158例甲狀腺抗體陽性表達(dá)。雖然甲狀腺自身免疫疾病導(dǎo)致流產(chǎn)的機(jī)制尚不完全清楚，但是可以肯定的是，這部分患者體內(nèi)除甲狀腺自身抗體升高，CD3、CD4、CD56、抗心磷脂抗體等多種免疫因子的表達(dá)要顯著高于正常人群，以甲狀腺抗體為主的多種免疫因子通過細(xì)胞及體液免疫，一方面對(duì)胎盤有直接傷害，另一方面妊娠可使母體免疫系統(tǒng)發(fā)生改變，免疫應(yīng)答亢進(jìn)從而出現(xiàn)流產(chǎn)[3]。

妊娠期合并甲亢最常見的Graves病。妊娠期甲亢甲狀腺激素水平增高，母體代謝率增加，神經(jīng)，肌肉興奮性提高，全身血管痙攣，宮縮增加，容易導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。Graves病也是一種自身免疫疾病，母體免疫球蛋白或過多的甲狀腺激素可以通過胎盤對(duì)胚胎產(chǎn)生直接作用。另外妊娠與甲亢可相互影響：人絨毛膜促性腺激素（HCG）由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，其α亞基與TSH-α亞基基本相同，HCG受體與TSH受體有相同的表位，所以HCG對(duì)TSH受體具有一定的刺激作用，某種程度加重甲亢癥狀。妊娠早期HCG的異常分泌可導(dǎo)致妊娠期一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis，GTT），其中主要臨床癥狀為妊娠劇吐，甲狀腺游離T3增高。血清HCG超過80000IU/L時(shí)，GTT發(fā)生率顯著提高；而且HCG的異常增高程度決定了GTT嚴(yán)重程度。妊娠8～10周HCG達(dá)到高峰，以后水平有所下降，GTT可逐步緩解，所以絕大多數(shù)GTT不需要抗甲狀腺藥物治療，一般也不會(huì)影響妊娠結(jié)局[4]。臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)妊娠期合并輕癥或治療控制良好的甲亢患者，通常對(duì)妊娠影響不大；中重度或控制不當(dāng)?shù)募卓夯颊呷焉锟珊喜⒘鳟a(chǎn)或早產(chǎn)[5]。本組資料中的55例甲亢患者中有12例出現(xiàn)流產(chǎn)，我們認(rèn)為這部分患者在妊娠前即診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，病程較長，需要藥物調(diào)節(jié)、維持甲狀腺功能。妊娠期服用抗甲狀腺藥物也會(huì)增加圍生期不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)[6]，因此對(duì)于有生育要求的甲亢患者，應(yīng)該盡早關(guān)注甲狀腺功能水平，確保妊娠過程順利。