35例睪丸良性腫瘤的臨床病例分析

肖康華 王曉寒 譚磊 秦自科 周芳堅 葉云林

睪丸腫瘤屬于生殖系統腫瘤，僅占男性腫瘤的1.0%～1.5%，好發于15～34歲的年輕男性［1］，因此睪丸腫瘤引起了臨床工作者的關注。因大多數睪丸腫瘤屬于惡性，所以擔心冰凍活檢可能導致腫瘤播散［2］，臨床上對睪丸腫瘤一般采取根治性睪丸切除術（radical orchiectomy，RO），而保留睪丸手術（testis sparing surgery，TSS）較少開展。單側睪丸切除后，患者的精子形成能力、內分泌功能和外觀形象均會受損［2-4］，并且隨著近年來病理研究中睪丸良性腫瘤比例的增高，手術技術的改進，以及有關TSS能有效控制睪丸腫瘤并保留睪丸正常組織的報道研究［5-8］，TSS成為一個熱門話題。但因缺乏足夠的循證醫學證據，中國泌尿外科疾病診斷治療指南（CUA）對TSS只是簡單提及。本研究旨在通過回顧性分析睪丸良性腫瘤患者行TSS的情況，探討該術式的治療效果、預后及其影響因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2004年5月至2017年5月中山大學腫瘤防治中心35例手術的睪丸良性腫瘤患者的臨床資料，根據采取手術方式的不同，將35例患者分為TSS組14例和RO組21例，患者平均年齡為18.8（0.4～44.0）歲。35例患者中兒童（年齡＜12歲）為10例（28.6%），其中TSS組為5例、RO組為5例；青少年（年齡12～18歲）為4例（11.4%），均為RO組；成人（年齡＞18歲）為21例（60.0%），其中TSS組為9例、RO組為12例。病變均為單側，其中左側17例、右側18例。35例患者中，32例以睪丸無痛腫塊為主訴，3例因疼痛就診。病程3天至10年，中位病程為4個月。腫瘤最大直徑為0.4～8.0cm，中位大小為2.0cm。35例患者中24例有完整的陰囊超聲檢查結果，其中邊界清楚16例、邊界不清8例，未見明顯血流18例、可見血流6例，低回聲或回聲不均22例、高回聲1例和等回聲1例。術前超聲診斷考慮良性病變4例。35例患者的血清腫瘤標志物檢測均未見異常，僅1例年齡5個月患兒的AFP輕微升高（27.09 ng/mL）。

1.2 方法

隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪。建議所有患者2年內每3個月復查1次，第3～4年每6個月復查1次，第5年開始每一年復查1次，隨訪截止日期為2017年10月。隨訪內容包括血清腫瘤標志物、陰囊超聲、生育情況、性生活質量等，兒童隨訪另外包括全身狀況、生長發育和近期體格檢查等。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料數據以表示，計數資料以中位數M表示，單因素分析分別采用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

TSS組和RO組患者的平均年齡分別為21.0（0.4～44.0）歲和19.5（1.0～41.0）歲，兩組年齡進行比較差異無統計學意義（P＞0.05），基線平衡。TSS組和RO組患者的中位腫瘤大小分別為1.8（0.4～4.0）cm和2.7（1.0～8.0）cm，兩組腫瘤大小進行比較差異具有統計學意義（P＜0.001）。TSS組和RO組的超聲檢查中的邊界不清、低或不等回聲和見血流信號進行比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

35例患者的術式均經腹股溝切口，其中10例行術中冰凍快速病理檢查，均與石蠟病理結果相符，10例患者中4例行TSS，6例行RO。手術時間為20～210 min，中位時間為70 min。術后住院時間為1～10天，中位時間為4天。TSS組和RO組患者的手術時間分別為（93.3±44.5）min和（78.3±47.3）min，術后住院時間分別為（3.8±1.5）天和（4.3±2.1）天，兩者進行比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后均未出現并發癥，亦未行進一步手術或放化療等處理。35例患者的石蠟病理結果為表皮囊腫18例、成熟型畸胎瘤10例、間質細胞瘤4例和腺瘤樣瘤3例，病理類型分布見表1。

表1 35例睪丸良性腫瘤患者的石蠟病理分布

2.2 隨訪結果

35例患者中，12例患者主動返院復查，其余患者均通過電話進行隨訪。隨訪時間為7～160個月，中位時間為69個月。所有受訪患者均未見腫瘤復發轉移或者殘留睪丸萎縮等并發癥，TSS和RO兩組的成年患者性生活質量均未見異常。9例行TSS的成年患者術后自然生育比例為55.6%（5/9），高于14例行RO患者的28.6%（4/14），兩者進行比較差異無統計學意義（P＞0.05）。10例兒童患者的隨訪中，全身狀況、生長發育和近期體格檢查結果與同年齡段正常兒童間無顯著性差異。

3 討論

由于擔心腫瘤殘留、精子抗原暴露等，以往對睪丸腫瘤并不區分良惡性，或考慮正常睪丸組織的殘余比例，直接行RO。本課題組前期的研究發現［9-10］，綜合醫院開展TSS的比例（18.2%）較腫瘤專科醫院（48.0%）低，本研究的35例睪丸良性腫瘤中14例（40.0%）行TSS，數據說明大多數泌尿外科醫生對TSS仍然是持觀望態度，TSS并未廣泛開展。近年來，越來越多的研究［5-10］驗證和論述了TSS的安全性、必要性和重要性。有報道［11］，睪丸腫瘤的整體治愈率為95%，即使已有轉移也可達到80%治愈率。在睪丸腫瘤高治愈率的基礎上，隨著切除睪丸對患者生理和心理影響相關研究的不斷深入，在睪丸腫瘤治療的過程中，需重新考慮保留睪丸正常組織的問題。值得關注的是，本研究35例患者有將近一半（40.0%）是未成年人，且當中的大部分均未生育。雖然目前國內已有不少提供保存冷凍精子的服務機構，但考慮到該項服務目前未普遍開展，且長期保存冷凍精子的費用并不低廉，因此保存冷凍精子不能成為滿意的選擇。由此可見，TSS的熱議是有其理論支撐和現實基礎的。

研究報道，陰囊超聲檢查對睪丸腫瘤的診斷具有重要價值，可用于準確評價睪丸腫物的囊實性及其與睪丸的關系，也可以評估患側睪丸正常組織的體積［12-14］，從而決定是否行TSS。睪丸惡性腫瘤一般邊緣不規則，呈低或混合性回聲，其內往往有豐富的血流信號［12］。本研究對TSS組和RO組的睪丸惡性腫瘤的聲像相似比例進行比較差異無統計學意義（P＞0.05）。24例行術前陰囊超聲檢查的睪丸良性腫瘤患者中，超聲診斷考慮良性病變4例，預測準確率僅為16.7%。分析原因可能為：1）目前對于睪丸腫瘤的超聲診斷尚未規范化；2）本研究的陰囊超聲報告來自多個不同的醫院；3）本研究的樣本量較小。本研究中35例睪丸良性腫瘤的血清腫瘤標志物除1例嬰兒的AFP輕微升高外，其余34例均顯示正常。同時，睪丸腫瘤的大小也影響手術方式的選擇。本研究中TSS組睪丸腫瘤的中位大小為1.8（0.4～4.0）cm，RO組為2.7（1.0～8.0）cm，兩者進行比較差異具有統計學意義（P＜0.001）。TSS組的腫瘤最大直徑小于RO組，一方面考慮可能與直徑較大的良性腫瘤比例較低有關，另一方面考慮對較大的腫瘤手術時難以保留正常的睪丸組織有關。因此，術前通過聯合陰囊超聲檢查和血清腫瘤標記物檢查，可初步鑒別診斷出睪丸良性腫瘤，并可嘗試行TSS。

本研究10例行術中冰凍快速病理檢查患者，其中行TSS為4例、行RO為6例，均與術后石蠟病理結果相符，預測準確率為100%（10/10），與相關的報道結果一致［8］。隨訪截止日期，TSS組的成年患者術后自然生育比例為55.6%（5/9）高于RO組的28.6%（4/14），但因病例數較少，兩者進行比較差異無統計學意義（P＞0.05）。10例患兒的隨訪結果與同年齡段正常兒童無顯著性差異，也與相關的報道結果一致［15］。本研究所有的隨訪患者均未見腫瘤復發轉移，或殘留睪丸萎縮，性生活質量也未見異常。雖然本研究的病例數不多，但仍能大致得出TSS是安全的，手術過程中可能引起的精子抗原暴露并未嚴重影響患者生育能力的結論。

35例患者中17例為2012年前病例、行TSS為6例（35.3%），18例為2012年后病例、行TSS為8例（44.4%）。由此可見，在睪丸良性腫瘤治療的整體趨勢中，TSS變得越來越普遍。

綜上所述，睪丸良性腫瘤并不罕見，且大多數為年輕患者。TSS是可靠的，術前行陰囊超聲檢查和血清腫瘤標志物檢查，術中行冰凍快速病理檢查可提高睪丸腫瘤診斷的準確率，為手術方式的選擇提供參考依據。對于睪丸腫瘤術前診斷考慮良性或性質不定的患者，應行術中冰凍快速病理檢查，確定為良性行TSS，否則行RO。盡管相關研究尚不多，但建議并倡導使用TSS治療睪丸良性腫瘤。

（2018-01-05收稿）

（2018-06-07修回）