頸動(dòng)脈斑形態(tài)及狹窄程度對(duì)腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的影響

鄭曉東，李俊

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西，萍鄉(xiāng) 337055)

謝江

(上栗縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 上栗 337009)

許賢平

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

吳建云

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院超聲科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

漆瓊瑤

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

腦梗死是指患者腦部血供動(dòng)脈缺血導(dǎo)致腦部血供缺乏相關(guān)的病癥[1]，隨著我國人口老齡化加速，腦血管疾病發(fā)病率也逐年提高，而腦梗死是致殘率和病死率較高的疾病之一。研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生發(fā)展存在密切聯(lián)系，腦梗死合并有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者預(yù)后明顯差于單純腦梗死患者的[2,3]，臨床上多見腦梗死與頸動(dòng)脈血管粥樣硬化的研究，但關(guān)于頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知障礙關(guān)系的研究卻較為少見，而統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)25%～75%腦梗死患者治療后可發(fā)生不同程度的認(rèn)知障礙，約有50%的血管認(rèn)知障礙由腦梗死引起[4,5]。現(xiàn)筆者通過探究頸動(dòng)脈斑形態(tài)及狹窄程度對(duì)腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的影響，分析兩者之間的關(guān)系，為改善患者預(yù)后提供分析數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的腦梗死患者為研究對(duì)象，均斷符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查證實(shí)。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②急性發(fā)病24h內(nèi)入院；③超聲檢查前患者8～10h內(nèi)未進(jìn)食：④不伴有自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染、嚴(yán)重心肝腎疾病或3月內(nèi)無腦卒中及其他器官血栓形成史；⑤臨床資料完整；⑥排除入院治療3月內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)入ICU科的案例；⑦家屬均簽署知情。所有患者入院時(shí)均采用彩色多普勒超聲儀頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈斑形態(tài)與頸動(dòng)脈腔狹窄程度，入院治療3個(gè)月后采用中文版簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)測(cè)定認(rèn)知功能，包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、記憶能力、注意計(jì)算力、回憶能力、命名能力、復(fù)述能力、三步命令、閱讀能力、書寫能力、結(jié)構(gòu)能力共11項(xiàng)，總分30分，其中分?jǐn)?shù)≥27分為認(rèn)知功能正常，<27分則認(rèn)定為認(rèn)知功能障礙。按照MMSE結(jié)果分為認(rèn)知功能正常組(44例)與認(rèn)知障礙組(56例)，分析所有患者臨床資料，以及頸動(dòng)脈斑形態(tài)與頸動(dòng)脈腔狹窄程度與患者認(rèn)知功能障礙相關(guān)性。

1.2 方法

1)頸動(dòng)脈超聲檢測(cè) 采用美國ATL公司生產(chǎn)的HDl 25000彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢測(cè)，超聲探頭頻率為7～12MHz。受檢者取仰臥位，頸后置一低枕，頭略向后仰，偏向檢查的對(duì)側(cè)。探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣，從頸動(dòng)脈起始處開始，至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱顯示不清為止，二維超聲常規(guī)示頸部動(dòng)脈。檢測(cè)部位一般分為3個(gè)位點(diǎn)，即頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端(頸內(nèi)，外動(dòng)脈分叉水平連線下方1～1.5cm處)。頸內(nèi)動(dòng)脈起始部(分又水平上方1～1.5cm處)和頸動(dòng)脈分叉處，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的檢測(cè)范圍應(yīng)達(dá)4～6cm。同時(shí)檢測(cè)椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈。取頸動(dòng)脈長軸切面，測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)，觀察有無斑塊出現(xiàn)，同時(shí)記錄斑塊情況。

2)頸動(dòng)脈腔狹窄程度判斷 狹窄率=[(正常血管管徑一最窄處管徑)/正常血管管徑]×100%，其標(biāo)準(zhǔn)為：①IMT<1.0mm，回聲可不光滑，PSV<120cm/s，無狹窄；②輕度：IMT>1.0mm，可見扁平斑回聲，斑塊局部隆起，PSV<120cm/s，狹窄程度為1%～30% 頻譜中度增寬，收縮期窗口消失；③中度： PSV>120cm/s，狹窄率30%～60%，EDV<135cm/s，頻譜明顯增寬；④重度：PSV>120cm/s，狹窄率80%～99%，EDV>135cm/s：完全堵塞時(shí)無彩色血流及多普勒信號(hào)。

3)頸動(dòng)脈斑形態(tài)觀察 軟斑塊，為斑塊突出管腔內(nèi)膜面，局部呈不同的低回聲，等回聲或混合回聲；硬斑塊，為局部回聲增強(qiáng)，后方伴有明顯的聲衰減。登記患者雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)，雙側(cè)均為軟/硬斑塊，則列入軟/硬斑塊，雙側(cè)勁動(dòng)脈斑塊形態(tài)不同，則列入混合斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素

如表1所示，腦梗死患者治療后發(fā)生認(rèn)知障礙與性別、年齡、甘油三酯的水平以及頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)無關(guān)(P>0.05)，與高血壓病程、血糖水平、膽固醇水平、頸動(dòng)脈狹窄程度以及雙頸動(dòng)脈斑塊總面積有關(guān)(P<0.05)，其中兩組患者以膽固醇水平、頸動(dòng)脈狹窄程度以及雙頸動(dòng)脈斑塊總面積3項(xiàng)比較差異明顯(P<0.01),危險(xiǎn)因素分析如表2所示。

2.2 頸動(dòng)脈斑形態(tài)及狹窄程度與患者M(jìn)MSE評(píng)分相關(guān)性

采用Kendall’s等級(jí)相關(guān)性分析顯示頸動(dòng)脈狹窄程度以及雙頸動(dòng)脈斑塊總面積與患者M(jìn)MSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.369,r=-0.741,P<0.05)。

3 討論

隨著腦血管疾病發(fā)病率上升，近年來腦梗死發(fā)病的危險(xiǎn)因素成為一個(gè)新的研究熱點(diǎn)，其中大量文獻(xiàn)報(bào)道，在各種腦梗死的病因當(dāng)中，動(dòng)脈粥樣硬化是引發(fā)腦梗死的重要危險(xiǎn)因子，占所有梗死原因的三分之一之多[6]。而動(dòng)脈粥樣硬化是指動(dòng)脈血管壁厚變硬，失去彈性，管腔縮小[7]，動(dòng)脈硬化斑塊不僅造成管腔的狹窄，而且會(huì)破裂、出血、脫落或阻塞血管，造成器官的梗死[8]。而頸動(dòng)脈血管粥樣硬化是腦梗死發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一，頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位[9]，有研究顯示對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后5年的隨訪顯示，與內(nèi)科保守治療比較，狹窄程度為50%～69%的患者，其中風(fēng)發(fā)病率由22%降至16%[10]；狹窄程度為70%～99%的患者，其中風(fēng)發(fā)病率由26%降至9%[11]。而認(rèn)知障礙是腦梗死患者常見并發(fā)癥之一，也是嚴(yán)重患者預(yù)后情況的重要因素，臨床上多見關(guān)于腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化以及腦梗死與認(rèn)知障礙相關(guān)性分析的文獻(xiàn)，但但關(guān)于頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知障礙關(guān)系的研究卻較為少見，現(xiàn)筆者對(duì)頸動(dòng)脈斑形態(tài)及狹窄程度對(duì)腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的影響進(jìn)行探究。

表1 兩組患者腦梗死后發(fā)生認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素比較

表2 影響腦梗死患者認(rèn)知功能認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素分析

結(jié)果顯示，腦梗死患者治療后發(fā)生認(rèn)知障礙與性別、年齡、甘油三酯的水平以及頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)無關(guān)，與高血壓病程、血糖水平、膽固醇水平、頸動(dòng)脈狹窄程度以及雙頸動(dòng)脈斑塊總面積有關(guān)，這與杜繼慧等人[12]的研究結(jié)果基本一致。但剔除高血壓病程、血糖水平、膽固醇水平等因素，頸動(dòng)脈狹窄程度以及雙頸動(dòng)脈斑塊總面積仍是腦梗死患者的危險(xiǎn)因素，采用Kendall’s等級(jí)相關(guān)性分析顯示頸動(dòng)脈狹窄程度以及雙頸動(dòng)脈斑塊總面積與患者M(jìn)MSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療后發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，且這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隨著患者頸動(dòng)脈狹窄程度上升，以及雙頸動(dòng)脈斑塊總面積的增加而增加，筆者認(rèn)為其主要原因有：①頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小和組織學(xué)性質(zhì)存在動(dòng)態(tài)變化，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落形成栓子，故斑塊擴(kuò)展者較斑塊穩(wěn)定者缺血性腦卒中發(fā)生率高，供血區(qū)梗死時(shí)間越長、梗死區(qū)域越大，對(duì)患者腦部組織損傷越大，導(dǎo)致發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)就越高[13]；②當(dāng)頸動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)，機(jī)體可通過側(cè)枝循環(huán)或擴(kuò)張遠(yuǎn)端血管，降低周圍血管阻力等自身調(diào)節(jié)機(jī)制使腦組織血流量不至于明顯降低[14]，但隨著頸動(dòng)脈狹窄程度加深，腦部末梢灌注壓的不斷下降，并不斷發(fā)展為失代償而引起末梢低灌流而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[15],但研究發(fā)現(xiàn)即使是輕度勁動(dòng)脈狹窄也可引起慢性腦血流低灌注狀，損害腦白質(zhì)；③頸動(dòng)脈狹窄可伴有無臨床癥狀的微小栓子，這些微小栓子可堵塞遠(yuǎn)端血管形成多發(fā)的小梗死灶影響皮質(zhì)下系統(tǒng)的功能[16]；④頸動(dòng)脈粥樣斑塊的出現(xiàn)可影響頸動(dòng)脈壓力感受器和化學(xué)感受器功能，進(jìn)而造成腦血管自身調(diào)節(jié)功能紊亂與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，并進(jìn)一步引發(fā)凝血機(jī)制紊亂與炎癥發(fā)應(yīng)異常[17]，加重腦梗死病情，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙。

綜上所述，頸動(dòng)脈狹窄程度以及雙頸動(dòng)脈斑塊總面積是腦梗死患者的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者頸動(dòng)脈斑塊大小與形態(tài)給予相應(yīng)預(yù)防措施，以提高患者治療后生活質(zhì)量。