免疫組織化學染色及超聲內鏡在胃平滑肌瘤與間質瘤的鑒別意義

陳怡

(荊州市第二人民醫院消化內鏡科，湖北 荊州 434000)

楊桂芳

(武漢大學附屬中南醫院病理科，湖北 武漢 430071)

隨著普遍、廣泛的胃鏡檢查的開展，上消化道良性腫瘤的發現率逐年增加，民眾對上消化道良性腫瘤的治療需求逐年升高。間質瘤及平滑肌瘤是最常見的上消化道間葉源性腫瘤，但在基層醫院免疫組化和電子顯微鏡尚未廣泛應用之前，具有平滑肌方向分化的間葉源性腫瘤有相當數量被認為是平滑肌瘤。事實上，上消化道(食管、胃)平滑肌瘤出現的概率遠遠低于間質瘤的概率。在臨床工作中，臨床醫師需要盡量準確的區分平滑肌瘤及間質瘤，因為部分間質瘤具有惡變傾向，而平滑肌瘤沒有。所以，尋求簡單及減少病人痛苦并能明確診斷間質瘤及平滑肌瘤的方法顯得十分必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集荊州市第二人民醫院2010年1月至2017年7月間胃鏡診斷為胃、食管平滑肌瘤及間質瘤的標本106例，所有標本均行超聲內鏡檢查及病理免疫組織化學診斷。

1.2 方法

所有106例患者均行胃鏡及超聲胃鏡檢查，內鏡超聲檢查記錄腫瘤發生的組織學層次、大小、回聲以及邊界等情況。根據腫瘤部位及術前診斷，行內鏡粘膜下剝離術(Endoscopic Submucosal Dissection,ESD)及內鏡下粘膜切除術(Endoscopic Mucosal Resection,EMR)，術后均行病理學檢查和免疫組織化學分析。

1.3 結果判斷

胃鏡、超聲內鏡結果與病理及免疫組織化學結果相符合，則判定為可靠。病理學檢查：所有標本均經40ml/L甲醛固定，常規石蠟包埋，4μm連續切片，經過脫蠟水化。間質瘤細胞主要為梭狀細胞和上皮細胞，梭狀細胞居多，胞漿輕度嗜伊紅，細胞呈柵欄狀、旋渦狀或成片狀排列。平滑肌瘤細胞稀少，呈短梭狀，分化較好、核分裂像少者細胞傾向于平滑肌瘤細胞的長梭狀，胞漿豐富嗜伊紅性強，細胞呈柵欄狀排列。免疫組化采用EnVision二步法。所用抗體依次為 CD117多克隆抗體，1∶70(Santa Cruz 公司產品)。以下為單克隆抗體，購自Dako公司，CD34(QBEND-10，1∶150)，平滑肌肌動蛋白(SMA， 1∶150)，嚴格按照說明書步驟操作。標本的病理診斷主要依靠免疫組織化學的結果，間質瘤細胞免疫組化結果為CD177和(或)CD34陽性。平滑肌瘤細胞幾乎都為SMA陽性，而CD177和CD34陰性。

2 結果

本組106例患者106份間葉源性腫瘤標本中92例為間質瘤，14例為平滑肌瘤。病理結果均為良性。

2.1 腫瘤部位及大小

間質瘤在胃內分布部位為：胃竇4例、胃體16例、胃底72例。平滑肌瘤在胃內分布部位為：胃竇8例、胃體6例。間質瘤大小在2.0～0.6cm之間。

2.2 檢查結果

病理免疫組織化學染色檢查中，CD117抗體及CD34抗體染色后定位于細胞質，少部分位于細胞膜。92例間質瘤患者標本中有70例CD34抗體陽性，陽性率76%；有82例CD117抗體陽性，陽性率89%。SMA在間質瘤細胞中定位于胞漿，在間質瘤中陽性表達率為33.6%。CD117抗體及CD34抗體在14例平滑肌瘤患者標本中陽性表達分別為3例(21.4%)、5例(35.7%)，而SMA在平滑肌瘤的陽性表達為12例(85.7%)，SMA在平滑肌瘤的表達明顯高于間質瘤(見表1)。

表1 間質瘤和平滑肌瘤中免疫組織化學陽性表達及陽性率

探頭超聲檢查中，良性胃間葉性腫瘤表現為起源于粘膜肌層或固有肌層的低回聲病變，邊界清晰，向腔內突出或呈梭形。此次我院92例間質瘤病例中有3例(3.26%)起源于粘膜肌層，有89例(96.74)起源于固有肌層。14例平滑肌瘤病例中有7例(50%)起源于粘膜肌層，7例(50%)起源于固有肌層(見表2)。有經驗的超聲內鏡醫生可通過間葉性腫瘤的內部回聲初步判斷其是間質瘤還是平滑肌瘤，因為間質瘤內部回聲不均勻，較平滑肌瘤的回聲要稍高。

表2 平滑肌瘤和間質瘤的超聲內鏡下表現及病理診斷等診斷符合情況

3 討論

3.1 胃間質瘤是胃內最常見的間葉源性腫瘤,確診需免疫組化染色檢查

我們的研究中，CD117在間質瘤中的陽性率為89%，CD34的陽性率為76%，與我們查閱的其他研究資料結果接近[1]。在平滑肌瘤標本中，CD117及CD34的陽性率則遠不如SMA高。故可以通過CD117、CD34及SMA聯合檢測來鑒別診斷間質瘤與平滑肌瘤。

3.2 探頭超聲診斷胃間葉源性腫瘤的正確率較高且無創

探頭超聲圖像上間質瘤及平滑肌瘤均可起源于粘膜肌層或(和)固有肌層，但間質瘤起源于固有肌層的較多，而平滑肌瘤起源于粘膜肌層的較多。間質瘤的回聲較平滑肌瘤的稍高，且回聲可不均勻，其正確的診斷有賴于醫生的經驗水平。寧建文等人的研究認為內鏡超聲對它們的定位診斷準確率可達96.9%[2]。

我們通過研究認為，間質瘤是最常見的胃間葉源性腫瘤,具有潛在惡性,術后有復發和轉移的風險,主要的轉移部位是肝臟和腹膜后。而平滑肌瘤均為良性腫瘤,且在胃中較為少見,術前極易將良性的平滑肌瘤誤診為具有惡性潛能的間質瘤。因此,將良性的平滑肌瘤從間質瘤中區別開來對患者的治療和預后至關重要[3]。隨著人們生活水平的日益提高，對健康的要求也逐步提升，怎樣快速準確的診斷胃內間葉源性腫瘤的性質非常重要。病理免疫組化診斷是金標準，但是耗時，超聲內鏡的輔助診斷可以在胃鏡檢查的同時操作，大大縮短了診斷時間，為患者下一步的治療提供了初步診斷意見。同時我們需要注意的是，內鏡超聲不能完全取代標準的病理學診斷，因此超聲內鏡結合FNA(細針穿刺活檢術)或深挖式活檢并做免疫組化可提高診斷的效率及準確率，也是未來對間質瘤診斷的選擇[4]。同理，病理免疫組織化學檢查結合超聲內鏡可提高診斷的效率及準確率，是未來對平滑肌瘤與間質瘤診斷的較佳選擇。