疑患腫瘤度日如年， 胸膜活檢手術(shù)摘掉“肺癌”帽子

馮勇

懷疑肺癌，生活節(jié)奏完全打亂

30歲的陳女士（化名）老家在安徽，1個(gè)月前突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、胸痛，活動(dòng)后氣喘，且癥狀越來(lái)越重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示右側(cè)胸腔積液，經(jīng)胸水涂片懷疑見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，可能為肺癌。這突如其來(lái)的打擊對(duì)于陳女士及家屬來(lái)說(shuō)猝不及防，年紀(jì)輕輕就患了肺癌，以后該怎么生活啊？這一結(jié)果如同晴天霹靂，擊垮了陳女士，讓她不僅不能工作，連日常生活也無(wú)法完全自理。陳女士在悲傷與絕望中度日如年，決定轉(zhuǎn)到省腫瘤醫(yī)院治療。

接診醫(yī)生感覺(jué)肺癌依據(jù)不足

陳女士在網(wǎng)上查閱了大量的資料，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸水檢查的結(jié)果判斷，如果確實(shí)是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移，病期比較晚，無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)，只能通過(guò)姑息化療減輕痛苦，爭(zhēng)取延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。接診的腫瘤內(nèi)科王麗主任醫(yī)師認(rèn)為，陳女士血液各項(xiàng)腫瘤學(xué)指標(biāo)并不高，影像學(xué)檢查也沒(méi)有見(jiàn)到肺部明顯占位性改變，僅憑胸水診斷肺癌依據(jù)不足，因?yàn)樾厮?xì)胞學(xué)檢查結(jié)果存在假陽(yáng)性的可能。王主任安排介入科會(huì)診，希望通過(guò)右肺或胸膜病變的穿刺活檢術(shù)來(lái)明確病理診斷：如果確診是肺癌，可明確病理分型，并進(jìn)行腫瘤基因檢測(cè)，為化療或靶向藥物使用提供依據(jù)和指導(dǎo)；如果不是肺癌，則明確是炎癥還是結(jié)核，以分別給予規(guī)范治療。

胸膜穿刺活檢幫助摘掉“肺癌”帽子

陳女士進(jìn)行了CT引導(dǎo)下右側(cè)胸膜穿刺活檢術(shù)，整個(gè)手術(shù)時(shí)間不到20分鐘，幾乎沒(méi)有感到不適就順利完成了。穿刺活檢取出了干酪樣壞死組織，會(huì)診專(zhuān)家憑借多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，感覺(jué)到患結(jié)核的可能性大。術(shù)后病理果真如幾位專(zhuān)家所料，并非肺癌，而是右側(cè)胸膜結(jié)核。被摘掉了肺癌的帽子，陳女士長(zhǎng)長(zhǎng)地松了一口氣，轉(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院進(jìn)一步診治。

穿刺活檢有助于明確診斷

CT引導(dǎo)下穿刺活檢是一種在CT導(dǎo)引下對(duì)全身各部位靶病灶經(jīng)皮穿刺取得病理標(biāo)本而最終獲得病理診斷的非血管介入技術(shù)。因CT能清晰顯示病變大小、形態(tài)、位置，能明確顯示與鄰近血管、神經(jīng)等的良好解剖關(guān)系，故可精確確定進(jìn)針部位、角度和深度，避免損傷血管、神經(jīng)和脊髓等，從而大大提高了介入操作的安全性、成功率和病理準(zhǔn)確率。

哪些疾病適宜做CT引導(dǎo)下穿刺活檢？

1.未能確診的全身各部位軟組織或骨性病變，尤其臨床高度疑診惡性病變者。

2.診斷為惡性腫瘤，化療、放療前須明確組織和細(xì)胞學(xué)診斷、須做基因檢測(cè)篩選分子靶向藥或?yàn)槭中g(shù)提供參考依據(jù)者。

3.診斷不明確，難以決定治療方案及手術(shù)方式，須進(jìn)行組織定性、分型及分化程度診斷者。

腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷

無(wú)論在國(guó)際還是國(guó)內(nèi)，腫瘤發(fā)病率在節(jié)節(jié)攀升，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療依然是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。腫瘤的診斷是一個(gè)多學(xué)科的綜合性分析過(guò)程，臨床醫(yī)師通過(guò)病史、體格檢查和多種診斷技術(shù)，對(duì)全部資料進(jìn)行綜合分析，才能確定診斷。隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，腫瘤的診斷依據(jù)也在不斷變化，日益趨向更精確、更可靠。目前把腫瘤的診斷依據(jù)分為以下5級(jí)。

1.臨床診斷

這是腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生的基本功，根據(jù)臨床病史和體格檢查所獲得臨床癥狀和體征等資料，醫(yī)生結(jié)合腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在排除其他非腫瘤性疾病后所做出的診斷。一般需要醫(yī)生具有豐富的腫瘤學(xué)知識(shí)，會(huì)提出對(duì)于腫瘤性基本的初步診斷，但往往不能確診，而需要其他診斷依據(jù)予以補(bǔ)充及鑒別。

2.專(zhuān)一性檢查診斷

指在臨床符合腫瘤的基礎(chǔ)上，結(jié)合具有一定特異性檢查的各種陽(yáng)性結(jié)果而做出的診斷。包括實(shí)驗(yàn)室和生化檢查，影像學(xué)、超聲和放射性核素等檢查。例如，原發(fā)性肝癌的甲胎蛋白、大腸癌的癌胚抗原檢測(cè)、肺癌的胸片或CT上見(jiàn)到腫塊影、甲狀腺B超提示的高等級(jí)占位等。

3.手術(shù)診斷

外科手術(shù)和各種內(nèi)鏡檢查時(shí)，通過(guò)肉眼觀察贅生物的特性而做出的診斷，但未取材經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。

4.細(xì)胞病理學(xué)診斷

（1）脫落細(xì)胞學(xué)檢查 對(duì)體表、體腔或與體表相通的管腔內(nèi)腫瘤，利用腫瘤易于脫落的特點(diǎn)，取其自然脫落或分泌排出物，或在內(nèi)鏡下吸取、刮取、刷取表面細(xì)胞進(jìn)行涂片檢查，也可在沖洗后取沖洗液或抽取胸、腹水離心沉淀粉進(jìn)行涂片檢查。適用于脫落細(xì)胞學(xué)檢查的標(biāo)本有痰液、尿液、乳頭排液、陰道液涂片；宮頸刮片、鼻咽涂片、食管拉網(wǎng)涂片、各種內(nèi)鏡刷片；抽取胸水、腹水、心包積液和腦脊液離心涂片；支氣管沖洗液沉淀涂片。

（2）穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 用直徑<1毫米的細(xì)針刺入實(shí)體瘤內(nèi)吸取細(xì)胞進(jìn)行涂片檢查。對(duì)淺表腫瘤可以用手固定腫塊后直接穿刺，如淋巴結(jié)、涎腺、甲狀腺、乳腺、前列腺以及體表軟組織等腫塊的穿刺。對(duì)深部腫瘤則須在B超、X線、CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，如肝、肺、胰、腎和縱隔等腫塊的穿刺。

這些細(xì)胞病理學(xué)檢查獲取的往往是破碎的組織團(tuán)塊或細(xì)胞，難以獲取腫瘤細(xì)胞與周?chē)M織關(guān)系的信息，也存在一定的局限性

5.組織病理學(xué)診斷

空芯針穿刺、鉗取、切取或切除病變組織，制成病理切片進(jìn)行組織學(xué)檢查做出的診斷。由于組織病理標(biāo)本較大，可以有目的地選擇最可疑的部位多次進(jìn)行病理切片檢查，診斷符合率明顯高于一般方法，是病理檢查的主要項(xiàng)目。組織病理學(xué)檢查法可廣泛用于所有腫瘤的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病理診斷中，能為手術(shù)治療提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。

上述5級(jí)診斷依據(jù)的可靠性依次增加，組織病理學(xué)診斷為最理想的診斷依據(jù)。在腫瘤的診斷中，進(jìn)行病理檢查主要是為了明確診斷，提高診斷率；在診斷明確的基礎(chǔ)上決定臨床治療方案及估計(jì)預(yù)后，進(jìn)一步提高治療水平。

（編輯 王 幸）