連續(xù)性腎臟替代療法在重癥腎病和非腎臟疾病中的應(yīng)用

涂曉文

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，老齡化越來越嚴(yán)重，一些重癥腎臟疾病和一些重癥非腎臟疾病也越來越多，如多臟器功能衰竭、地震導(dǎo)致的擠壓傷、熱射病、橫紋肌溶解綜合征等。對(duì)應(yīng)這些疾病，連續(xù)性腎臟替代療法功效卓然，越來越廣泛地用于復(fù)雜性急性腎功能衰竭（ARF）患者的治療，尤其是合并多臟器功能障礙綜合征（MODS）患者，并且有取代其他腎臟替代治療之勢(shì)。醫(yī)療界有人稱其為“體外循環(huán)生命支持系統(tǒng)”。

什么是CRRT治療

連續(xù)性腎臟替代療法的英文首字母縮寫CRRT，是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。最早應(yīng)用于急性腎功能衰竭的治療，采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的連續(xù)性血液凈化療法以替代受損的腎功能。近年來CRRT技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已擴(kuò)展到臨床各種危重癥的搶救。這一技術(shù)在國外ICU中普遍地得到使用，臨床療效評(píng)價(jià)日益肯定。

連續(xù)性血液凈化技術(shù)的發(fā)展

1977年德國學(xué)者Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)，首次使人們擺脫了傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）的觀念，進(jìn)入了“連續(xù)性”治療的技術(shù)領(lǐng)域，并由此衍生出了一系列更先進(jìn)的連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CBP）。近年來，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）技術(shù)日益成熟。與傳統(tǒng)的血液透析療法（HD）相比，CRRT在很大程度上克服了間歇性血液凈化所存在的“非生理性”治療缺陷。

CRRT技術(shù)主要有六大類：連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過技術(shù)（CVVH）；連續(xù)性動(dòng)一靜脈血液透析濾過技術(shù)（CAVHDF）；連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過技術(shù)（CVVHDF）；緩慢連續(xù)性超濾技術(shù)（SCUF）；連續(xù)性高流量透析（CHFD）；高容量血液濾過（HVHF）技術(shù)等。

CRRT系列技術(shù)五大顯著特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

CRRT技術(shù)通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除循環(huán)中（部分組織中）存在的一些致病性介質(zhì)，解除對(duì)生命的威脅，同時(shí)又有效的維護(hù)“內(nèi)環(huán)境平衡”，即包括血流動(dòng)力學(xué)、酸堿、水鈉電解質(zhì)乃致代謝平衡和免疫功能、細(xì)胞功能，從而為后續(xù)的病因療法創(chuàng)造條件，爭取時(shí)間。

CRRT具有五大顯著特點(diǎn)：

1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：能緩慢、連續(xù)、漸進(jìn)地清除水分，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。

2.液體平衡：可隨時(shí)清除過多的液體，精確調(diào)控容量負(fù)荷，保持液體平衡，不會(huì)加重ICU中復(fù)雜性ARF患者原有的危險(xiǎn)因素。

3.溶質(zhì)清除率高：保持更加符合生理狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)。在整個(gè)治療過程中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于IHD。

4.營養(yǎng)支持：能滿足大量液體攝入，利于營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥。

5.清除炎癥介質(zhì)：對(duì)毒性及炎性介質(zhì)清除作用好，通過對(duì)流和吸附，可清除各種中、小分子量的炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡，保護(hù)內(nèi)皮系統(tǒng)功能。

CRRT系列技術(shù)可提供的九大臨床療效

通過臨床治療觀察和證實(shí)，CRRT系列技術(shù)可應(yīng)用于14個(gè)臨床科室，包括腹部外科、呼吸內(nèi)科、心胸外科、心血管內(nèi)科、骨科、老年科、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血液病科、婦產(chǎn)科、腫瘤內(nèi)科小兒科、消化科，具有九大臨床療效：

1.在無尿情況下，維持水電解質(zhì)平衡，控制氮質(zhì)血癥。

2.在無尿情況下，能順利地進(jìn)行靜脈藥物治療，補(bǔ)充營養(yǎng)。

3.在機(jī)體內(nèi)穩(wěn)功能低下時(shí)，保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

4.在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，存在出血傾向時(shí)，仍能順利進(jìn)行體外循環(huán)操作。

5.能較快地消除各類頑固性水腫。

6.控制高熱及其所帶來的高代謝。

7.不斷清除循環(huán)中存在的致病性物質(zhì)，包括細(xì)胞因子、抗原、抗體、免疫復(fù)合物、急性蛋白質(zhì)等。

8.不斷清除循環(huán)中的某些中分子物質(zhì)，如膽紅質(zhì)、多肽、脂蛋白等（選擇性及非選擇性）。

9.不斷清除循環(huán)中的已與白蛋白結(jié)合的分子。

CRRT系列技術(shù)的七大臨床適應(yīng)征

1.急性腎功能衰竭及慢性腎功能衰竭常規(guī)血透效果差時(shí)，是CRRT最基本的適應(yīng)征。

2.系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）往往會(huì)引起多臟器功能障礙綜合征（MODS），應(yīng)用CRRT可降低或清除炎癥因子及介質(zhì)，從而減少M(fèi)ODS的發(fā)生率。

3.急性壞死性胰腺炎屬于全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的一種，CRRT具有很強(qiáng)的指征，可以改善急性壞死性胰腺炎導(dǎo)致的免疫麻痹現(xiàn)象，顯著降低急性胰腺炎時(shí)的細(xì)菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥。

4.急性肺損傷。CRRT可清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，清除肺部的炎癥介質(zhì)等。

5.暴發(fā)性肝功能衰竭常合并顱內(nèi)高壓，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。CRRT可較好解決這一問題。

6.充血性心力衰竭。CRRT技術(shù)中的持續(xù)性緩慢超濾可緩慢的除去體內(nèi)過量儲(chǔ)留的體液，并可阻斷上述惡性循環(huán)，故可很好的治療充血性心力衰竭。

7.其他適應(yīng)征，包括乳酸酸中毒、水電解質(zhì)平衡紊亂、難以糾正的高熱、農(nóng)藥中毒及各種藥物中毒等。

CRRT技術(shù)臨床應(yīng)用還有很長的路要走 早期應(yīng)用CRRT清除炎癥介質(zhì)和維持體液平衡，對(duì)全身炎癥綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和燒傷等疾病的病理產(chǎn)生影響，調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治多臟器功能障礙綜合征的關(guān)鍵，從而擴(kuò)大了CRRT臨床應(yīng)用范圍。還有人將CRRT應(yīng)用于心肺手術(shù)和治療急慢性心功能衰竭，可以減少器官水腫，增強(qiáng)心肌收縮力，改善肺水腫。

臨床對(duì)CRRT認(rèn)識(shí)上有幾個(gè)誤區(qū)需要糾正。CRRT不是腎臟病治療專用的技術(shù)，而是適用于多種危重病例；CRRT的治療機(jī)制是多方面的，不是單純替代腎臟，也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì)（清除、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，置換組織間隙液）；CRRT是一組綜合性措施，不同病情有不同的組合，但“連續(xù)性”是十分重要的。

決定開始CRRT治療時(shí)機(jī)應(yīng)依據(jù)患者臨床病情，而不足依據(jù)生理指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平。水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，否則，如患者發(fā)展到多臟器功能障礙綜合征階段，則治療已晚。大量文獻(xiàn)證實(shí)，早期或預(yù)防性CRRT能更好地控制危重癥患者水電解質(zhì)及酸堿平衡，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

作為一種“體外循環(huán)治療技術(shù)”，CRRT已經(jīng)在重危病癥救治中顯示出它獨(dú)特的療效，其作用機(jī)制已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人們所熟悉的超濾、脫水、清除、補(bǔ)充置換液等范疇。持續(xù)穩(wěn)定地調(diào)整內(nèi)環(huán)境，使CRRT能調(diào)整免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞的功能，擺脫病理狀態(tài)某些內(nèi)環(huán)境的干擾，為機(jī)體的恢復(fù)創(chuàng)造條件。當(dāng)然，CRRT的作用機(jī)制及潛在的臨床治療效果還有待更多的研究。