警惕臨床另類高血壓

賈源隆

高血壓分為原發高血壓及繼發高血壓兩種類型，但在臨床診治中常發現有些高血壓患者癥狀比較特殊，對這些高血壓只有針對其形成原因加以治療，才能取得事半功，倍的效果。

易引起腦卒中的高血壓

患者李某，56歲，患高血壓6年，血壓經常波動在150～180/110～120毫米汞柱。曾服各種降壓藥，效果皆不佳。后查同型半胱氨酸高達89微摩爾/升。診斷為H型高血壓，也叫同型半胱氨酸高血壓。此類高血壓特別容易患腦卒中，需要高度警惕。

高同型半胱氨酸是近年國際醫學界發現的一種能獨立導致腦卒中的高危因素。高血壓患者合并同型半胱氨酸血癥，腦卒中發生會明顯升高，血液中同型半胱氨酸每升高5微摩爾/升，腦卒中風險增加59%；每降低3微摩爾/升，腦卒中風險降低16%。據調查我國高血壓患者有75%不同程度地伴有同型半胱氨酸血癥，但過去對此型高血壓認識不足。治療不規范，致使我國腦卒中疾病持續高發。

同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，它是體內蛋氨酸在脫甲基代謝過程中的中間產物，具有細胞毒性。不能從食物中獲得。我國人群中同型半胱氨酸高和遺傳、環境、生活習慣等方面有關。中國每4個人中就有一個人攜帶先天性能引起人體同型半胱氨酸水平升高的TT型基因，而美國12個人當中才有1個人攜帶這種基因。TT型基因與腦卒中發生呈正相關。H型高血壓人群引發腦卒中的風險，為單純性高血壓的10～28倍。

應對措施是補充葉酸。葉酸參與同型半胱氨酸的代謝過程，當人體內葉酸缺乏時，會造成同型半胱氨酸代謝障礙，導致血漿中同型半胱氨酸水平升高。在降壓治療的同時，一次服葉酸0.4毫克，每日2～3次，或和維生B6或B12同服。可使高血壓腦卒中明顯降低。

血壓“正常”的高血壓

王某近2年內常感后頭部脹痛，特別是在勞累時明顯，他以為是頸椎病，但按摩、理療皆無效果。多次測量血壓在120～125/80～85毫米汞柱。追問病史，患者平時血壓為80～90/60～70毫米汞柱。據此診斷為高血壓。

高血壓是一組以血壓升高為主的臨床綜合征，凡血壓達到或超過140/90毫米汞柱者，都可診斷為高血壓。但有些人基礎血壓偏低，在90或以下。這些人若血壓升高30毫米汞柱或以上，雖然達不到高血壓診斷標準，同樣也應診斷為高血壓。

臨床遇有高血壓癥狀明顯，而測量血壓沒有達到高血壓診斷標準的，一定要注意追問平時血壓，以免漏診。此類高血壓同樣可損害靶器官，引起心腦腎器官損傷，因此也要按高血壓治療。

診室高血壓

患者孫某在健康體檢時發現血壓較高，達150/90毫米汞柱。遵照體檢醫生的囑咐，多次到醫院復查都高，而且越量越高。但孫某在家測血壓一直正常，做動態血壓監測，平均值小于130/80毫米汞柱。診斷是白大衣高血壓。

診室高血壓也稱白大衣高血壓，是指患者在醫生診室測量血壓時血壓升高，在家中自測血壓或24小時動態血壓監測正常。其原因可能是由于患者見到穿白大衣的醫生精神緊張，血液中出現過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻力增加，產生白大衣效應，從而使血壓增高。有人統計白大衣高血壓在高血壓患者中約占9～18%。白大衣高血壓可能是處于正常血壓與持續性高血壓的一種中間狀態，年輕女性和吸煙人群中發病率較高。

白大衣高血壓的危險性不大，一般無需治療。但要注意經常隨訪。特別是有高血壓家族史的病人，應當在家多測量血壓。每年最好做一次動態血壓監測。若已經出現靶器官損害者，應當接受藥物治療。并進行積極的生活方式干預，包括戒煙、減重、限鹽、平衡飲食、消除緊張、保證睡眠等。血糖、血脂異常者要及時治療。

假性高血壓

理某，男，82歲。血壓150/60毫米汞柱，平時偶有胸悶、心慌。心電圖顯示有缺血性改變。診斷為高血壓、冠心病。給服降壓及擴冠藥物，服藥后胸悶減輕，但仍感頭暈。減去降壓藥后，頭暈好轉。診斷是假性高血壓。

在老年患者中有不少人血壓升高，是因其肱動脈硬化而使得測得的收縮壓偏高，而動脈內的壓力處于正常范圍（可用直接測量動脈內壓的方式測量）。此類高血壓患者常伴有器官動脈硬化，供血不足，并且舒張壓偏低。對此類假性高血壓患者，不能貿然進行降壓治療，以免發生腦等重要器官出現供血不足，導致頭暈，甚至暈倒等情況發生。

對這種假性高血壓患者要針對動脈硬化及器官供血不足治療，以達到降低收縮壓的目的。并進行生活方式干預，低鹽低脂、戒煙限酒、加強體育鍛煉等，提高血管的應變能力，減輕血管硬化，提高器官供血。

夜間高血壓

鹿某，男，55歲。夜間常感頭痛，測血壓高壓常在160毫米汞柱左右。24小時動態血壓監測發現夜間血壓偏高。睡眠呼吸檢測，發現患者夜間呼吸暫停30次左右，每次氣流中止10秒鐘。診斷為睡眠呼吸暫停綜合征型高血壓，也稱夜間高血壓。

睡眠呼吸暫停綜合征患者在睡眠期間由于呼吸反復暫停，使動脈血氧飽和度下降，二氧化碳濃度升高，從而引發交感神經興奮性增高，使外周小動脈發生代償性改變，管壁增厚，管腔狹窄，以及對縮血管的活性物質反應增高，引起血壓增高。

睡眠呼吸暫停綜合征型高血壓實際上是繼發高血壓的一種。此型高血壓治療應以糾正氣道阻塞為主，睡眠應采用側臥或半臥位，降壓藥物可選擇血管緊張素轉換酶抑制劑。同時要積極查明夜間呼吸暫停的原因，必要時建議手術治療。

頸椎病性高血壓

陳某，男，65歲。有頸椎病多年。每當頸部疼痛或長期低頭工作時，即感頭痛頭暈，測量血壓高達150/90毫米汞柱。服高血壓藥物治療無效。但奇怪的是當按摩或理療頸部，頸部疼痛好轉后，頭痛也好轉，測血壓正常。經x光拍片及MRI檢查，提示頸椎骨質增生，椎間盤膨出。診斷為頸椎病性高血壓。

頸椎病性高血壓是由于頸椎病病變刺激植物神經，引發交感神經節或頸動脈血管舒縮功能功能異常紊亂，進而導致腦細胞缺血缺氧，引起血壓升高。其特點是血壓升高常和頸椎病發作癥狀同步，當患者頸椎病發作或病人低頭測血壓時血壓升高。頸椎病緩解或抬頭測血壓時血壓下降或正常。

X光拍片或做MRI可予以確診。應積極治療頸椎病，給以按摩、牽引、理療或手術治療。測血壓時不要低頭，要端正靜坐。