口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤

劉筱雯

嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒時期最常見的良性血管性腫瘤，嬰幼兒血管瘤的發病機制尚不清楚。其主要特征是出生后早期快速增殖，該時期的病理特征主要是內皮細胞的增生，一年以后嬰幼兒血管瘤可自發性緩慢消退。具體的臨床表現是在出生時或出生后一周到一個月內出現病變，初期病變部位稍白，后出現一小紅點；小紅點快速長大，呈鮮紅色，草莓狀，可凸起于皮面，也可呈斑片樣，與周圍皮膚平齊，如瘤體生長于頭皮，瘤體部位可出現毛發生長受限。瘤體在患兒3～6個月常快速增殖，迅速擴大，常發生于頭部、面部及頸部，影響外觀，如瘤體表面張力過大，常發生破潰，形成創面。患兒1歲以后瘤體生長緩慢，稱消退期，消退期嬰幼兒血管瘤瘤體顏色轉暗紅色，瘤體表面張力降低。通常到患兒5～7歲，嬰幼兒血管瘤才會完全消退，遺留灰白色包塊，有的呈囊狀下垂，如位于頭面部常需要手術治療改善外觀。大部分嬰幼兒血管瘤患者可以依據典型的病史和臨床表現做出診斷。

據推測，嬰幼兒血管瘤的發病率為3%～10%。嬰幼兒血管瘤作為良性白限性腫瘤，雖然具有自限性，但是仍能引發嚴重并發癥，如引發潰瘍，繼發外形毀損、疼痛和功能障礙。如眼瞼、眶部的瘤體有可能影響眼瞼的功能；乳腺部位的瘤體如侵犯深部的腺體組織，有可能影響患兒的腺體發育。部分血管瘤可以自行消退，但消退后局部往往遺留紅斑、色素改變、毛細血管擴張、萎縮性瘢痕和纖維脂肪組織贅生物等，不同程度地影響患兒的容貌或形體美觀。等待觀察期問，血管瘤，尤其是頭頸部血管瘤給生長發育期患兒及家長帶來的社會、心理傷害顯而易見。另外，約10%的血管瘤生長快速，如不積極處理，可出現各種并發癥，例如呼吸道阻塞，影響視力，血管瘤發生潰瘍、感染、出血，影響美觀，等，少數情況下甚至會危及生命。因此，除生長在隱蔽部位，體積較小或處于穩定狀態的血管瘤可以“等待觀察”外，其他情況下均需要積極治療，治療越早，美容和功能效果越好。

嬰幼兒血管瘤的治療方案多種多樣，目前口服普萘洛爾是臨床推薦的一線治療方案，其他的治療方案為口服糖皮質激素類藥物，595染料激光治療，外科手術切除，外用藥物治療如外用普萘洛爾乳膏，等，以及封閉治療，如瘤體內注射平陽霉素聚桂醇類藥物，或者是瘤體內注射尿素；低溫冷凍治療、放射治療等。目前臨床通常采用綜合療法。

適應癥

口服普萘洛爾治療血管瘤，尤其適應于嬰幼兒血管瘤，患兒在1歲以內。用藥前需排除嚴重心臟疾病，包括心源性休克、竇性心動過緩、低血壓、Ⅱ-Ⅲ°房室傳導阻滯、心力衰竭等；支氣管哮喘、氣道敏感性疾病、通氣困難或其他肺部疾病。對β腎上腺素受體過敏者也列為禁忌。

口服普萘洛爾治療之前需要嚴格進行以下篩查。

1.詢問病史：是否早產，出生時體重，母親孕期，用藥史，特別是黃體酮；有無心血管系統疾病，呼吸系統疾病家族史；有無產傷史和出生后重癥急救史。

2.體格檢查：營養狀況，呼吸狀況，血管瘤專科檢查。

3.輔助檢查：具有下列情形之一者輔助進行常規心臟彩超檢查：①心率過低，新生兒<1個月，心率少于120次/分；嬰兒1～12個月，少于100次/分；1～3歲幼兒少于90次/分。②患兒有家族史，先天性心臟病或心律失常，如傳導阻滯；③患兒具有心律失常病史或聽診時出現心率失常。

用藥方法

無特殊情況的患兒無需住院治療，門診用藥，隨訪觀察即可。口服藥物的劑量每公斤體重1.O～1.5毫克/日，最大劑量不超過2毫克/日。

服藥一個月復診，效果明顯者，不需要調整劑量；效果不明顯者，需要調節藥物劑量。如效果不佳，需加用潑尼松，劑量每公斤體重1毫克/日，隔天1次，晨起進食后頓服。需每3個月復診一次，視情況繼續用藥或調整用藥方案。

國內尚無普萘洛爾口服液，只有片劑，服藥時需將藥片碾碎放在湯匙中，用10毫升糖水或奶水、奶粉溶解成1.0毫克/毫升，用帶刻度注射器抽取相應劑量一次性灌入口內。如患兒不配合將藥水吐出，要設法按量補服。普萘洛爾應在餐間服用，以避免低血糖發生。用藥期間應嚴格按照醫囑服藥，除非出現嚴重并發癥或其他系統疾病，不擅自減量或停藥，對避免復發或反彈至關重要。

用藥監測

門診用藥者，囑家長或監護人在每次服藥后觀察面色、呼吸和心率變化，發現異常情況及時就診處理。住院治療者，需在心電監護下用藥，嚴密監測血壓、心率、呼吸、血糖等基本生命體征變化。心率和血壓的監測應在開始治療后的前3天，每次服藥后1～2時進行。如果出現不良反應，應及時減量，直至心率、血壓恢復到安全范圍。

用藥期間可以正常接種疫苗，對于過敏體質患者，建議預防接種前停藥l～2天。如因感冒出現高熱（大于38.5攝氏度）、咳嗽或者出現較嚴重的腹瀉，需暫時停藥觀察，待痊愈后繼續服藥。

治療后反應

普萘洛爾的有效率高達90%以上。口服普萘洛爾后1周，瘤體顏色開始變淡，萎縮變軟。治療3個月后，大部分瘤體明顯萎縮。至1歲時，瘤體基本消退，可遺留毛細血管擴張或纖維脂肪組織沉積。明顯的變化多見于用藥后的前8周和患兒5～6個月時。

普萘洛爾對血管瘤的作用在第1周時最明顯，其后的改善速度緩慢，有時甚至出現停滯期。藥物治療必須持續至少6個月，過早停藥會導致血管瘤反彈性生長。

停藥標準血管瘤完全消退，或年齡超過1歲；血管瘤增殖期結束。

其他事宜

普萘洛爾治療血管瘤的不良反應發生率較低，且一般輕微，無需特殊處理。少數可發生嚴重不良反應。常見的不良反應包括胃腸道反應、腹瀉，少數患兒便秘，部分患兒嘔吐反應較重；精神癥狀如興奮或嗜睡，睡眠紊亂；呼吸道癥狀，如哮喘發作；以及手足發涼、低血壓、心率減慢、心動過緩、低血糖、心肌酶改變等。不良反應最快可在服藥后20分鐘出現，服藥2小時后可引起低血壓，3小時后可恢復正常。普萘洛爾對患兒生長發育及神經系統的影響有待進一步觀察。

消退期血管瘤遺留的色素沉著可以采用激光治療，予以去除；遺留的組織贅余可以通過手術予以去除；如嬰幼兒血管瘤伴發潰瘍等遺留凹陷性瘢痕者，也需要手術予以修復重建重要組織結構。如位于上唇的嬰幼兒血管瘤消退后可遺留凹陷性瘢痕，往往需要手術重建上唇結構。嬰幼兒血管瘤雖然是良性自限性疾病，但是位于面部等特殊部位的瘤體可以影響患兒外觀，需要及早就診，及早干預。