類NOTES術聯合加速康復理念在中高位直腸癌及遠端乙狀結腸癌中的臨床療效

陳書 臧衛東 林振孟 劉勝 魏丞 劉文居 滕文浩

微創外科的目的是在保證手術療效的基礎上盡量減少創傷、降低手術應激反應。腹腔鏡手術是微創外科的代表，許多Ⅰ類證據表明腹腔鏡成為結直腸良惡性腫瘤的標準術式。與開放手術相比，腹腔鏡具有創傷小、恢復快、遠期療效良好的優勢[1，2]。但傳統的腹腔鏡手術需行5～6cm腹壁切口取出標本，從而引起術后疼痛、切口感染、切口疝、影響美容。經自然腔道手術（Natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）指的是經口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進入腹腔、胸腔進行的手術，分為體表無瘢痕NOTES（所有手術操作均經自然腔道進行，體表無任何手術瘢痕）和體表無可見瘢痕NOTES（經臍部放置腹腔鏡鏡頭，經自然腔道進行手術操作和取標本，體表無可見瘢痕）。譬如直腸癌的NOTES一類術式，通過臍部置腹腔鏡鏡頭，陰道后穹隆兩側做主操作孔和輔助操作孔進行手術。但此類手術操作難度大，學習曲線長，設備依賴性強，存在安全問題及社會倫理問題。腹部無輔助切口經自然腔道取出的結直腸癌腹腔鏡下根治性手術是經自然腔道取出標本手術（Natural orifice specimen extraction surgery,NOSES）的一種，因為此次手術僅在腹部存留數個不足1cm的TROCAR切口，在最大程度保留腹壁功能的同時，也較大程度減輕患者的生理疼痛和心理壓力，達到和傳統NOTES手術相當的效果，故又稱為類NOTES術(LIKE-natural orifice transluminal endoscopic surgery，LIKE-NOTES)，且此術式為傳統腹腔手術的延續，學習曲線短，手術方式較NOTES手術更為安全，而成為結直腸癌手術的熱門[3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）將微創及促進康復融合，手術期應用各項措施減少手術應激反應，從而減輕患者痛苦、減少術后并發癥、縮短住院時間、降低醫療費用[4]。王錫山教授根據長期探索和實踐，將結直腸癌類NOTES手術分為10種術式，本研究旨在評估類NOTES Ⅳ型（腹部無輔助切口經直腸脫出標本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術）及V型（腹部無輔助切口經陰道脫出標本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術）聯合ERAS方案在臨床應用中的療效。

1　材料與方法

1.1一般資料 收集2017年6月～2018年3月于福建醫科大學附屬腫瘤醫院行結直腸癌根治術患者的臨床病理資料，根據手術方式分為無切口組（類NOTES術加ERAS方案）和常規組（ERAS方案）。無切口組27例，其中12例（44.4%）經直腸取標本；15例（55.6%）經陰道取標本；男10例，女17例，平均年齡（60.5±11.8）歲。常規組患者34例，男18例，女16例，平均年齡（57.8±12.0）歲。

1.2納入和排除標準 納入標準：①術后病理為中高位直腸癌/遠端乙狀結腸癌；②腹腔鏡下根治性手術；③術后病理證實清掃淋巴結數目≥12枚；④臨床病理資料完整。

排除標準：①術前行輔助化療者；②因出血、梗阻等急診手術者；③術后病理為間質瘤、神經內分泌腫瘤、良性腫瘤者；④體質指數≥30kg/m2者。

1.3治療方法 快速康復治療方法：術前加強對患者的宣教，包括指導術后早期進食、下床活動等。不全梗阻或嚴重便秘者，術前不做常規腸道準備。術前12h飲800ml 10%葡萄糖，術前3h飲400ml葡萄糖以降低術后胰島素抵抗并發癥。術中注意保暖、控制液體的輸入量。不常規放置胃管并盡量少放腹腔引流管。結腸手術放置尿管24h，直腸手術放置48h。術后早期恢復經口進食，避免補液過多和超量使用阿片類鎮痛藥。如無特殊不適，鼓勵患者術后早期下床活動。

類NOTES Ⅳ型及Ⅴ型手術方式：腹腔鏡下游離結直腸及清掃淋巴結，為避免腹腔內切口腸管、置入吻合器底釘座等操作污染腹腔，術前充分腸道準備；術中剖開腸管前持續碘伏水經肛門沖洗腸道。Ⅳ型經直腸脫出方式：近端腸管用切割閉合器切斷，遠端腸管予布條結扎后超聲刀切斷，隨即將兩邊封閉的標本置于標本袋經直腸脫出，再經直腸切端放入吻合器蘑菇頭，置入遠端結腸斷端，行腔鏡下結直腸吻合。Ⅴ型經陰道脫出方式：近端及遠端腸管分別用切割閉合器切斷閉合，隨即切開陰道，將兩邊封閉的標本置于標本袋經切開的陰道脫出，再經陰道切端放入吻合器蘑菇頭，置入遠端結腸斷端，再行腔鏡下結直腸吻合，陰道縫合。

術中剖開腸管時吸引器及時吸引，碘伏紗條消毒切開的腸腔；吻合后大量碘伏水沖洗腹腔。根據腫瘤的大小和位置選擇合適的取出方式。腫瘤環周直徑＜3cm時經直腸肛門取標本，＜5cm時的女性患者經陰道取標本。當腫瘤均可經直腸和經陰道取出時，盡量選經直腸取出。對腫瘤浸潤為T4a或T4b、病灶＞5cm、過于肥胖者不進行類NOTES手術。

1.4觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、術后病理浸潤深度及淋巴結清掃數目、首次排氣時間、住院時間。利用疼痛數字評分法分別評估術后12h、24h和48h休息時的疼痛程度。

1.5統計學分析 用SPSS 19.0軟件行統計學分析，正態分布的計量資料采用t檢驗或Fisher精確檢驗，并用±s表示，偏態分布的計量資料采用Mann-Whitney U檢驗，以中位數及四分位數表示。分類變量資料用卡方檢驗或費舍爾精確檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

14.8%（9/61）患者術后出現并發癥，按照Clavien-Dindo標準，皆為Ⅰ級和Ⅱ級并發癥，未發生Ⅲ、Ⅳ級并發癥。27例無切口組中12例經直腸取出標本，15例經陰道取出標本。NOSES術中有20例直腸癌，7例乙狀結腸癌。

兩組患者的性別、年齡、體質指數、腫瘤分化程度、手術時間、術中出血量、手術方式、清掃淋巴結數目和手術并發癥比較差異均無統計學意義（P＞0.05），常規組患者的首次排氣時間、術后住院時間均顯著長于無切口組患者（P＜0.05），見表1。無切口組術后12h、24h、48h休息及咳嗽的疼痛數字評分均低于常規組（P＜0.05），見表 2。

表1　兩組患者的臨床病理資料對比

表2　兩組患者疼痛評分情況

3　討論

每個外科醫生追求解除病痛的同時，應盡可能減少患者的創傷。20世紀后期，隨著現代科技的發展，以腹腔鏡為基礎的微創外科在世界范圍內蓬勃發展。已有大量循證學依據證實腹腔鏡結直腸癌手術的安全性和有效性。COLOR Ⅱ試驗研究顯示，腹腔鏡結直腸癌手術與傳統開腹手術相比，清掃淋巴結數目和腫瘤遠近端切緣類似，且術中出血量、手術時間、術后首次排氣時間均具有更大優勢，此外，遠期療效也獲得肯定[2]。現代醫學推崇生物-社會-心理醫學模式，美容效果也是外科醫生關注的目標。因為手術留下的永久性瘢痕可造成患者心理和精神的創傷。為了達到體表“無痕”效果，Bernhardt等[5]提出NOSES術，是腹腔鏡手術的更進一步發展。NOSES術將腹腔鏡的操作優勢和標本經自然腔道取出技術相結合，既保證腫瘤完整切除，又避免腹壁切口的相關并發癥，體現了良好的微創效果[6]。NOSES術發展仍屬于探索階段，仍缺乏有力的證據支持。國內王錫山教授根據長期探索和實踐，將結直腸癌NOSES術即類NOTES手術分為10種術式，涵蓋結直腸癌各個部位，通過規范化和細化NOSES術式和適應證，將類NOTES手術在國內推廣開來，目前王錫山教授收集國內79家醫院共718例結直腸NOSES病例，表明NOSES術具有良好的近期療效，是一種安全可靠的技術[7]。本研究主要展開的是Ⅳ型及Ⅴ型類NOTES手術，其為傳統腹腔鏡直腸前切除手術及乙狀結腸癌根治術的延續，保證了癌灶的切除和淋巴結的清掃，同時學習曲線短，手術方式較NOTES手術更為安全，同時達到NOSES手術的效果。

加速康復理念是指圍手術期采取一系列優化措施以減少手術應激反應和創傷，維持機體正常的生理和心理功能。ERAS不僅短期效果顯著，也能提高結直腸癌患者5年生存率[8]。本研究探討類NOTES術聯合ERAS理念在結直腸癌中的應用。

腹痛切口引起體表神經損傷，是術后疼痛的主要因素之一，NOSES術無需在腹部另行切口，減少了手術創傷，所以術后12h、24h、48h休息時的疼痛數字評分低于常規組。術后疼痛可造成胃腸道蠕動減少、呼吸減弱使無法有效咳嗽、尿道括約肌功能抑制引起尿潴留、全身應激反應增強[9]，因此，本研究中無切口組患者的首次排氣時間、術后住院時間均顯著低于常規組患者。

NOSES術目前仍未廣泛開展，主要原因是手術技術難度大，無菌術和無瘤術如何把握存在爭議。NOSES術有違反無菌操作的危險，比如腹腔內剖開腸管、將吻合器底釘座置入腹腔等。但通過規范的操作，如將標本兩邊封閉，足量的碘伏水腸道和腹腔沖洗等各種操作，本研究無一例術后出現腹腔感染。說明做好充分的準備和操作技巧，也可減少術后腹腔感染。取標本時標本保護套的使用可防止腫瘤播散和減少腹腔感染。

本研究的不足：①研究對象例數少，無法行進一步分層分析；②本研究中因為并發癥少，比較的是兩者總的并發癥，并未按照Clavien-Dindo術后并發癥的具體分級進行比較；③由于是剛開展的手術方式，存在學習曲線問題，剛開始手術時病例的挑選存在一定主觀影響；④本研究是由兩個組主刀醫生行手術治療，可能存在選擇偏倚；⑤隨訪時間短，未能提供復發率、生存率等數據的對比。

現代外科的發展宗旨是在清除病變組織的前提下，在圍手術期融入微創和促進康復理念，盡可能維持正常組織功能，減少手術應激，使患者盡早恢復。NOSES術和ERAS理念是現在外科發展的體現，兩者相結合有利于降低患者全身應激反應、減輕術后疼痛、促進患者恢復；不僅是醫學創新技術的產物，更是人文關懷的要求。