氫呼氣試驗和彈性成像對慢性胰腺損傷的診斷

華軍霞 葉紅軍 周政 劉紅 鐘柏偉

慢性胰腺炎是指個體的胰腺組織與功能受到持續性或永久性損傷，從而出現胰腺分泌功能障礙、甚至胰腺纖維化等臨床表現。因此，慢性胰腺損傷的臨床診斷主要從胰腺分泌功能與胰腺結構的影像學來綜合評估[1，2]。胰腺外分泌功能則是從生理角度來檢測診斷，目前臨床常用的胰泌素試驗是檢測金標準。但是胰泌素試驗需要插管至十二指腸，用胰泌素來促進胰液分泌，檢測胰液分泌物來評估胰腺外分泌功能，操作復雜，受檢者較難接受[3，4]。而近年發展的HBT，患者僅需口服支鏈淀粉，通過呼氣中的H2含量來評估胰腺外分泌功能，操作簡單，無創快捷[5]。胰腺損傷的另一個診斷則主要是通過影像學如CT、MRI、B超等觀察胰腺結構，評估胰腺纖維化。但是由于此類檢查技術分辨率較低，較難觀察，臨床診斷敏感性與特異性不高，容易出現誤診漏診[6]。近年來國內外開展的瞬時彈性掃描（即彈性成像技術），是通過低頻超聲震動波反射計算出彈性數值，可清晰準確的評估如肝臟、乳腺、胰腺等組織的病變、損傷。我院近年來已開展了彈性成像技術評估脂肪肝纖維化、胰腺組織硬度變化等相關檢查，取得較好效果。因此本研究則主要從HBT與彈性成像技術結合來評估、診斷慢性胰腺損傷，探討臨床診斷的效果，報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年5月～2017年9月收治的患者60例，分為3組。Ⅰ組慢性胰腺炎患者20例；Ⅱ組長期酗酒者20例（飲酒時間超過5年，日飲酒量在250ml以上）；Ⅲ組糖尿病患者20例，其中Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病各10例。另外選取健康體檢者20例作為對照組。納入標準：①慢性胰腺炎、糖尿病患者均在我院確診；②受檢者知情并同意參與比較；③慢性胰腺炎患者無合并糖尿病、無長期酗酒史。排除標準：①急性胰腺炎；②合并其他疾病如感冒、肺炎、外科手術以及其他免疫性疾病等；③糖尿病與長期酗酒者均診斷無慢性胰腺炎。

1.2檢測方法 血糖檢測：所有受檢者于檢測前一天晚上8點后禁食，早晨空腹狀態下行手指腹采血，檢測受檢者空腹血糖。

HBT：受檢者呼氣前24h禁食豆乳、麥面及高纖維等易產氫食物，禁止吸煙，呼氣前需禁食12h以上。呼氣前準備好1～10號標本袋，1號標本袋收集受檢者空腹呼氣，患者通過濾嘴平靜呼氣（不能深呼、吸氣），標本袋吹滿后應立即封口保存。第一次呼氣結束后，將10g支鏈淀粉底物由英國貝風德科技有限公司（Bedfont Scientific Ltd）生產提供，溶于200ml溫水中，受檢者于30s內喝完并計時，20min后進行2號標本袋的呼氣收集，以此類推，收集完10個標本袋。操作者對標本袋號及收集時間進行記錄。然后在24h內將標本袋按順序進行檢測。HBT檢測儀由英國貝風德科技有限公司（Bedfont Scientific Ltd）提供，檢測前應開機運行3min左右，排盡機內殘余氣體。然后用注射器抽取20ml的1號標本袋內氣體，注入儀器內進行校準，H2校準值為150，儀器測量結束后會在顯示屏上顯示此次標本袋內呼氣的H2含量，記錄后按上述方法進行2～10號標本袋的呼氣檢測，并記錄各標本袋的H2值。

彈性成像技術檢查：我院采用的是HITACHI公司彩超的二維超聲彈性成像技術，首先行常規B超檢查，確定受檢者胰腺的大小、形態與內部回聲等基本信息，根據B超信息確定彈性掃描的胰腺具體組織區域。在40Hz頻率下對每位受檢者進行多次連續性檢測，保證檢測成功率＞85%，成功次數＞8次，檢測完后儀器計算檢測中位數作為檢測結果。

1.3評價指標 ①胰腺外分泌功能輕度低下：H2值高于校準值10～20ppm；胰腺外分泌功能中度低下：H2值高于校準值20～30ppm；胰腺外分泌功能重度低下：H2值高于校準值30ppm及以上。H2值越高則表示胰腺外分泌功能越差。②胰腺彈性測定，單位以千帕（kPa）表示。彈性數值越大，表示胰腺組織質地越硬，纖維化程度越嚴重，胰腺損傷越嚴重。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料采用±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1各組血糖、HBT、彈性成像檢測結果比較 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組的血糖、HBT的H2、胰腺彈性硬度均值均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組的血糖、H2含量及彈性硬度均值由高至低分別為：Ⅲ組、Ⅰ組、Ⅱ組，見表1。

表1　各組血糖、H2值、彈性硬度均值比較（±s）

表1　各組血糖、H2值、彈性硬度均值比較（±s）

分組　　血糖值(mmol/L)　H2值(ppm)　　彈性硬度(kPa)Ⅰ組　7.6±2.1　160.71±16.61　2.87±0.76Ⅱ組　5.9±1.8　157.36±14.67　1.86±0.62Ⅲ組　8.8±2.5　168.59±24.3　2.98±0.82對照組　4.1±1.6　146.32±10.11　1.07±0.67 P 0.002　0.000　0.000

2.2各組彈性成像敏感度及特異性比較 彈性成像對Ⅱ組的診斷敏感性為75%，特異性為71.2%；對Ⅰ組的診斷敏感性為88.6%，特異性為82.8%；對Ⅲ組的診斷敏感性為89.3%，特異性為83.6%。

3　討論

胰腺外分泌功能是評價胰腺損傷的重要指標，臨床上普遍采用胰泌素試驗的方法來評估患者的胰腺外分泌功能。胰泌素試驗方法較為可靠，有文獻表示[7]，胰泌素試驗評價胰腺外分泌功能的敏感性為74%～94%，特異性為80%～98%，臨床應用較多。但是胰泌素操作困難，而且會給患者帶來較大痛苦，較難接受。而HBT則相對簡單，無創便捷，近年來臨床應用較廣。HBT選擇的底物不同，可適用不同疾病的檢測。馮雯等[8]在其研究中應用HBT對胃腸疾病患者進行小腸細菌過度生長、胃泌酸功能、乳糖吸收不良等檢查，獲得良好的效果。鄭中文等[9]利用HBT檢測患者口盲傳輸時間，可準確評估患者腸易激綜合征患者的動力異常情況。本研究中HBT選擇支鏈淀粉作為底物，是因為如果胰腺分泌的胰淀粉酶不足，則服用的支鏈淀粉不會在小腸內完全分解，那么其進入大腸后會導致氫氣大量產生，由此可評估胰腺外分泌功能。由表1可知，Ⅲ組糖尿病患者H2值最高，其次為Ⅰ組慢性胰腺炎患者，作者認為這是由于糖尿病患者的胰島素分泌缺陷更高導致，但是由于慢性胰腺炎導致的胰腺外分泌功能障礙，會引起血糖持續升高，互相作用、長久反復可能會誘發糖尿病的發生。而Ⅱ組長期酗酒者的血糖、平均H2值與對照組比較也具有顯著差異，這提示長期酗酒會有引發慢性胰腺炎、胰腺損傷甚至糖尿病的可能。因此綜合來看，HBT對胰腺損傷由輕至重的發展具有一定的檢測能力。

彈性成像技術依賴于低頻超聲震動波反射計算出彈性數值，能夠更精準的評估彈性硬度，因此臨床常見應用在肝纖維（尤其是肝硬化）、乳腺、甲狀腺等疾病檢查中[10]。劉曉姝等[11]指出彈性成像技術對慢性乙肝患者的肝纖維化檢測中應用效果較好，可以作為臨床診斷的指標之一。羅葆明[12]則表示彈性成像技術對乳腺病變的良惡性鑒別與乳腺微小病變鑒別具有良好的臨床效果。這主要依賴于彈性成像技術能夠較好地避免常規影像技術分辨率不足的缺陷。由于胰腺損傷會導致正常胰腺結構的組織學變化，包括纖維化、炎癥細胞浸潤等[13]，病變的組織會變得更硬。因此對胰腺疾病的診斷，彈性成像技術能夠避免腹部氣體對B超、CT等影像技術造成的干擾，而且能夠解決某些慢性胰腺功能受損患者的影像學無明顯改變或改變輕微等臨床難以診斷的情況。徐凱等[14]用超聲內鏡彈性成像觀察正常胰腺及胰腺占位病變，發現超聲內鏡實時彈性成像有助于胰腺良惡性病變的鑒別。從表1可知，Ⅰ組慢性胰腺炎患者、Ⅲ組糖尿病患者彈性硬度均值最高，其次為Ⅱ組長期酗酒者，提示慢性胰腺炎患者、糖尿病患者胰腺損傷最嚴重，但是檢測結果與HBT、血糖等檢測結果稍有不符，主要體現在Ⅰ組慢性胰腺炎患者、Ⅲ組糖尿病患者彈性硬度均值差別不大。另外，彈性成像技術對慢性胰腺炎患者與糖尿病患者診斷的敏感性與特異性均達到80%以上，但未達到90%，提示彈性成像技術未達到理想狀態，可能是由于胰腺是腹膜后位和間位器官，檢測受影響較多。

綜上所述，HBT與彈性成像技術的結合對臨床胰腺損傷具有簡單、快捷、無創可靠的診斷效果，可作為臨床診斷胰腺損傷的指標，是臨床慢性胰腺損害的診斷可進一步推廣的檢測手段，但是彈性成像對于胰腺損傷的敏感性與特異性并未達到較高的理想狀態，需進一步驗證。