韋企平治療非動脈炎性前部缺血性視神經病變用藥規律的聚類分析

吳魯華，曹京源，尚姍姍，何萍，韋企平

韋企平教授是韋氏眼科第四代傳人，全國第五批名老中醫學術經驗繼承指導老師，國家級重點學科學科帶頭人。臨床工作中韋老辨證治療非動脈炎性前部缺血性視神經病變（non-arteriticanteriorischaemicoptic neuropathy,NAION）取得較好療效，筆者有幸跟隨韋老多年，本文通過對韋老臨床醫案的整理研究，旨在運用多元統計分析方法挖掘韋老治療該病的用藥規律，以期為進一步辨證治療該病提供思路方法和理論依據。

1　對象與方法

1.1　研究對象

病歷資料來自2007年1月—2016年12月，韋老在北京中醫藥大學東方醫院眼科和北京中醫藥大學第三附屬醫院眼科診治的NAION患者，共收集處方資料289份。

NAION西醫診斷標準[1]（1）急性視力下降，通常不伴有眼球轉動痛，部分患者發病前可有一過性視物模糊或者黑矇；（2）患眼瞳孔相對性瞳孔傳入障礙 （relative afferent pupillary defect,RAPD）（+）；（3） 眼底表現為節段性或全視盤水腫并可伴有視盤旁出血；（4）視野檢查表現為與生理盲點相連的扇形、神經纖維束樣或象限性視野缺損，以下方視野缺損多見；（5）視覺誘發電位及熒光素眼底血管造影檢查，有上述支持視神經傳導功能受阻及視盤熒光充盈遲緩的證據。

中醫辨證標準參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》和《中醫眼科學》教材的“視瞻昏渺”“暴盲”“目系暴盲”等有關內容以及韋老根據長期臨床經驗自擬證型如下。（1）肝陽上亢證：視力驟降或眼前黑影遮擋；煩躁易怒；頭目脹痛；眩暈耳鳴；舌紅、苔薄黃、脈弦數。（2）氣滯血瘀證：視力驟降；頭目隱痛；胸脅脹滿；舌暗紅有瘀斑，脈弦細。（3）氣血兩虛證：視物模糊；面色晄白，少氣懶言，心悸失眠；舌淡苔薄白，脈細。（4）肝腎陰虛證：病程較長；腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干舌燥；舌淡少苔，脈弦。

1.2　數據預處理、量化及數據庫建立

所有納入病例中的NAION用藥首先錄入Excel數據庫中，其中中藥名稱以第六版《中藥學》為準。防止同藥異名、異藥同名，保證中藥名稱的統一。數據資料采用雙人雙機錄入，數據庫中的中藥名稱采用二值量化處理，即此藥物出現時錄入1，未出現時錄入0。最后鎖定數據庫備用。

1.3　數據挖掘目標的確立

主要運用頻數分析、聚類分析進行用藥規律的數據挖掘[2]。（1）頻數分析：通過頻數分析對藥物進行統計，找出核心藥物。（2）聚類分析：以頻數分析得到的核心藥物作為變量進行聚類，得到配伍關系密切的藥物聚類方。

1.4　統計學處理

將核對無誤的的Excel數據庫資料導入SPSS 20.0軟件中，采用SPSS 20.0中使用AnalyzeClassifyHierarchical Cluster程序進行樣品系統聚類法，變量之間的相似性測度選用皮爾遜相關系數（Pearson correlation）。

2　結果

2.1　中藥頻數分析

共涉及中藥61味，出現頻次>15%的有27味，其中熟地黃、白芍、當歸、川芎、雞血藤、枳殼等使用頻率較高（均已>50%）。具體見表1。

2.2　聚類分析結果

聚兩類：（1）熟地黃，菟絲子，枸杞子，女貞子，五味子，車前子，黨參，黃芪，白芍，當歸，川芎，白術，太子參，赤芍，丹參，雞血藤，陳皮，木香，紅花，枳殼，絲瓜絡，路路通；（2）天麻，鉤藤，石決明，柴胡，牛膝。

聚三類：（1）熟地黃，白芍，當歸，川芎，太子參，赤芍，雞血藤，紅花，枳殼，絲瓜絡，路路通；（2）菟絲子，枸杞子，女貞子，五味子，車前子，黨參，黃芪，白術，丹參，陳皮，木香；（3）天麻，鉤藤，石決明，柴胡，牛膝。

聚四類：（1）熟地黃，白芍，當歸，川芎，太子參，赤芍，雞血藤，紅花，枳殼，絲瓜絡，路路通；（2）菟絲子，枸杞子，女貞子，五味子，車前子，丹參，陳皮，木香；（3）黨參，黃芪，白術；（4）天麻，鉤藤，石決明，柴胡，牛膝。

聚五類：（1）熟地黃，白芍，當歸，川芎，雞血藤；（2）菟絲子，枸杞子，女貞子，五味子，車前子，丹參，陳皮，木香；（3）黨參，黃芪，白術；（4）天麻，鉤藤，石決明，柴胡，牛膝；（5）太子參，赤芍，紅花，枳殼，絲瓜絡，路路通。

聚六類：（1）熟地黃，白芍，當歸，川芎，雞血藤；（2）菟絲子，枸杞子，女貞子，五味子，車前子，丹參，陳皮，木香；（3）黨參，白術；（4）黃芪；（5）天麻，鉤藤，石決明，柴胡，牛膝；（6）太子參，赤芍，紅花，枳殼，絲瓜絡，路路通。

從以上聚類結果可以看出：到聚四類為止，各類藥物基本上達到了穩定。結合臨床專業知識，考慮聚四類較為合理。

具體結果見表2、圖1。

表1　韋企平教授治療NAION所用處方的中藥頻數分析（處方數=289，中藥頻率＞15%）

表2　韋企平教授治療NAION所用處方的中藥聚類分析結果

圖1　韋企平教授治療AION所用處方的中藥聚類分析樹狀圖。系統聚類法，變量之間的相似性測度選用皮爾遜相關系數　NAION：非動脈炎性前部缺血性視神經病變

3　討論

3.1　對非動脈炎性前部缺血性視神經病變的基本認識

本病多發于中老年人，是由于供應視神經的睫狀后短動脈急性低灌注或梗阻導致的前部缺血性視神經病變[3-5]。該病起病急，危害視力嚴重，迄今為止，其發病機制尚不明確且無有效的治療方法。但全身系統性血管性疾病如高血壓、糖尿病、高血脂及動脈硬化等是本病易發生的危險因素已被眼科界公認。而中醫眼科治療NAION更關注全身氣血、陰陽調理，整體辨證論治結合眼底辨證的個體化用藥具有獨特的優勢和療效。故采用聚類分析整理歸納韋老師治療本病的經驗和用藥規律有一定臨床價值。

聚類分析是借助數理統計的方法對指標或樣品資料進行適當歸類的一種多元統計分析方法，已廣泛應用于中醫藥學研究。我們前期在檢索現有文獻報道的基礎上，利用數據挖掘技術對治療該病所選中藥進行聚類分析后發現，中醫辨證治療NAION藥物大致可以分成補腎活血、健脾利濕、養血活血、補氣通絡、益氣生津和疏肝解郁等六大類[10]。現運用多元統計方法將老師治療該病的用藥規律歸納總結，以期將名老中醫經驗得以傳承和發揚。

3.2　聚類結果分析

分析聚類結果得知：第一類為熟地黃，白芍，當歸，川芎，太子參，赤芍，雞血藤，紅花，枳殼，絲瓜絡，路路通。NAION后期，患者正氣不足，氣血生化乏源,目系失養，玄府壅塞致絡脈瘀阻，即為“久病入絡”，多痰、瘀、虛交結，凝聚于絡脈，患者多為氣滯血瘀型。對于此型患者韋老常選用活血通絡方加減，該方包括：熟地黃，當歸，赤芍，白芍，雞血藤，絲瓜絡，路路通，女貞子，太子參，紅花，炒枳殼。對藥味按樹狀圖所示簡要分析如下：（1）熟地黃、白芍、當歸、川芎，為四物湯。肝藏血，目受血而能視，故用熟地黃、當歸、川芎、白芍養血補肝，熟地黃味甘微溫質潤，既補血滋陰，又能補精益髓。川芎為血中氣藥，可行氣走竄通絡，其辛香善行之力可直達頭目巔頂，具有活血行氣，祛風止痛之效。當歸具有補血、活血的作用，補中有動，行中有補，為血中之要藥。（2）赤芍，白芍。赤芍行血散瘀，白芍柔肝益陰，一散一補，互助其效。（3）絲瓜絡，路路通。絲瓜絡活血通絡，路路通祛風通絡，二者合用可增強其通經活絡的功效。（4）雞血藤養血活血，通經活絡；太子參益氣生津，使脈充血行；紅花活血通經，祛瘀止痛。（5）枳殼升降氣機，理氣寬胸。

第二類為菟絲子，枸杞子，女貞子，五味子，車前子，丹參，陳皮，木香。韋老師[12]認為本病患者大多年歲已高，肝腎陰虛，津虧無以生血潤脈，致血瘀脈阻。治療應在活血化瘀的基礎上滋陰、養血以養助通，共奏活血通絡明目之效。對于肝腎陰虛型患者韋老師常選用四物五子湯加減。腎藏精，神光的充沛有賴于腎精充足上承，故加枸杞子補肝腎之陰而明目；菟絲子補益肝腎而固精明目，五味子滋陰明目，車前子清肝明目，女貞子可強陰、健腰膝、變白發，明目，有滋陰增液，生津潤絡之效。為防止補藥滋膩，可加陳皮、木香理氣調中，使其補而不滯。丹參入肝經活血化瘀，涼血通絡；此型患者大多病程時間較長，韋老多辨證時加用丹參活血養血通絡。

第三類為黨參，黃芪，白術。《醫林改錯》謂：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而致瘀。”《審視瑤函》又曰：“蓋目主氣血，盛則玄府得通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏。”對于氣血兩虛證的患者韋老師常選用歸脾湯加減。（1）黨參、黃芪。黨參益氣生血，補中氣，促脾運；黃芪補氣升陽，利水消腫，同時氣旺血生，氣足血行，祛瘀而不傷正。黨參偏于陰而補中，黃芪偏于陽而固表。二藥合用，一陰一陽，一里一表，共奏扶正補氣之功。白術健脾燥濕輔助主藥共奏益氣生血之效。（2）對于血虛甚者可酌加阿膠養陰補血；脈絡瘀阻嚴重者輔以地龍通絡開竅明目。

第四類為天麻，鉤藤，石決明，柴胡，牛膝。《素問·金匱真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝。”《靈樞》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”肝體陰而用陽，其柔和暢達方使氣血平和。若肝失疏泄，肝氣郁結，氣滯血瘀，目絡瘀阻，或憤怒暴悖，氣機逆亂致氣血不得升降，蒙蔽目竅[11]。對于肝陽上亢證患者，韋老常選用天麻鉤藤飲加減。（1）天麻，鉤藤，石決明：天麻有熄風、祛痰之效，辛潤而不燥，通和血脈，為“風藥中之潤劑”；鉤藤有清心熱、熄肝風的作用，現代研究報道鉤藤有鎮靜、降血壓之功效；石決明平肝熄風；三藥合用共為主藥。（2）課題組在臨床工作中發現部分患者著急生氣后罹患該病，因此對此證型患者方劑中酌加柴胡疏肝解郁。（3）牛膝引血下行，利水通淋有助于早期視盤水腫的消退。

3.3　韋老師對NAION的認識

韋老師在治療本病時常常全身辨證與眼底局部辨病相結合，由于現代醫療技術的發展，患者伴隨的全身癥狀大多得以良好控制，眼科就診時往往全身無證可辨。因此韋老師根據眼科精密儀器檢查獲得的眼底信息，參考五輪學說和經絡學說進行辨證論治。韋老[13]認為本病主要病機為以下幾個方面：（1）素體陽亢、陰不制陽，脈絡瘀阻；（2）情志郁悶，肝郁氣滯，血脈瘀阻；（3）年老體弱，肝腎陰虧，虛火上炎；（4）氣血虧虛，目系所養。課題組曾橫斷面、前瞻性的收集調查254例NAION患者的中醫證候學資料，并采用聚類分析、主成分分析、探索性因子分析等多元統計方法初步歸納并總結其中醫證型分布規律，結果顯示本組NAION患者可歸屬為類氣虛血瘀證、類肝郁氣滯證、類陰虛陽亢證、類氣滯血瘀證等四個證型，此研究結果與韋老師證型分類大致相吻合。以上聚類用藥結果與韋老病機分類相吻合。

綜上所述，本研究利用數據挖掘技術，對韋企平教授治療NAION的用藥規律進行了探析，對于整理和傳承名老中醫寶貴臨床經驗有一定的應用價值，為本病的辨證治療提供了組方用藥思路。