FOCUS-PDCA模式在血液透析中無癥狀低血糖管理的應用

尤惠曼 張蘭珍 楊午紅 何園園

近年來，血液透析技術已成為大部分終末期腎病患者的主要治療手段，但由于透析的復雜性及疾病本身的代謝異常，易出現各種各樣的并發癥，其中以無癥狀低血糖最為兇險。故在透析過程中預防和及時識別低血糖就顯得十分重要。FOCUS-PDCA是美國醫院組織提出的一種持續質量改進模式，是PDCA循環的進一步延伸，主要包括發現（Find）、組織（Organize）、澄清（Clarify）、理解（Understand）、選擇、計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和執行（Act）9 個步驟，目前在國內外被廣泛應用。作者應用FOCUS-PDCA模式管理血液透析中無癥狀低血糖患者，取得良好效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至12月本院血液透析患者130例，2016年1月至6月的患者65例為對照組，2016年7月至12月的患者65例為觀察組。納入標準：（1）透析3次/周，4h/次，透析齡≥6個月，且病情穩定。（2）自愿參加，主動配合。（3）精神正常，神志清楚。排除標準：（1）嚴重疾病合并感染者。（2）各種原因無法堅持4h透析時間。兩組患者一般情況，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

1.2 方法 兩組患者均使用瑞典金寶AK95S血液透析機及德國金寶polyflux 14L透析器，透析膜面積1.4m2，采用碳酸氫鹽無糖透析液，血流量為230～300ml/min，透析液流量為500ml/min。（1）觀察組：FOCUS實施方法：發現問題：在血液透析過程中時有發生無癥狀低血糖，常因發現處理不及時導致患者發生抽搐昏迷等意外事件。組織：組建持續質量改進團隊，成員由腎內科醫生，腎內科護士，血透室護士和營養師組成。組長1人，負責協調工作和具體工作落實。澄清：明確現行護理措施，即對對照組的護理干預措施。理解：進行原因分析，患者透析中發生無癥狀低血糖的原因主要以下幾點：①護理人員對無癥狀低血糖的相關知識掌握不夠。②護理人員對患者透析中飲食及日常飲食關注不夠。③透析過程中無統一規范監測血糖的時間。④患者對無癥狀低血糖的認知不足。⑤醫護人員對于糖尿病腎病患者胰島素合理使用的個體化指導不夠。選擇：質量控制小組召開全體會議，通過原因分析，選擇適合科室開展的改進方案：加強醫護人員針對無癥狀低血糖的培訓；加強患者對無癥狀低血糖的認知；加強透析過程中的飲食指導及日常飲食指導；統一規范透析中血糖監測的時間；對于糖尿病腎病患者制定個體化胰島素注射方案等。PDCA實施方法：計劃：應用FOCUS-PDCA模式進行透析患者透析中無癥狀低血糖的干預管理，收集觀察組和對照組血液透析中無癥狀低血糖的發生情況，以降低透析中無癥狀低血糖發生率為目標，驗證FOCUS-PDCA模式應用于血液透析患者無癥狀低血糖管理的有效性。實施：①加強護理人員的培訓：每2周舉行業務學習，學習無癥狀低血糖的相關理論知識。通過個案討論、典型案例分析，有獎問答等形式調動護士對學習的積極性。定期進行理論考核和情景模擬考核，用以檢驗培訓效果。②提高患者對無癥狀低血糖的認知：向患者及其家屬講解無癥狀低血糖的相關知識和預防方法，告知患者低血糖的癥狀不是一成不變的，特別要警惕無癥狀低血糖。③統一規范透析中血糖監測的時間：目前在血液透析的護理過程中，尚無要求對透析患者進行定時血糖監測。而頻繁的血糖監測是發現低血糖的主要措施［1］，尤其對于無癥狀低血糖更具有重要意義。觀察組采用定時血糖監測法，分別于透析0h、1h、2h、3h、4h進血糖監測。每次用普通干燥注射器（2ml容量）從血液透析管泵前的紅色取樣口采血約0.1ml，進行血糖檢測。血糖儀采用美國強生牌便攜式血糖儀，每個月進行比對校準，以便血糖儀正常運行。有報道顯示透析期間患者血糖濃度控制在 6.1～7.0 mmol/L 范圍之內可有效預防低血糖。故若測得血糖值［2］＜6.1mmol/L立即予干預措施，讓患者進食糖果點心，不能進食者予50%葡萄糖靜脈注射，劑量視血糖值而定。若測得血糖值≤3.9mmol/L立即予低血糖處理，15min后復測血糖值。透析過程中隨時詢問觀察患者是否出現低血糖癥狀，有出現低血糖癥狀，如出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等，立即予血糖監測，并協助醫師予相應的處理。④個體化的胰島素注射方案和降糖藥物的指導：醫師對每位糖尿病腎病患者制定個體化的胰島素注射方案。讓患者記錄自己的血糖波動情況和飲食情況，醫師根據患者的記錄及對透析的耐受性調整胰島素種類和劑量。尤其是透析日胰島素的注射劑量如需減停要下達具體醫囑，讓患者有據可循。護士要輔助醫師指導患者應用降糖藥物，囑切不可盲目增減降糖藥從而導致不良后果。⑤加強患者飲食指導：向患者強調進食在血液透析過程中的重要性。透析患者在透析的4h過程中，約丟失的葡萄糖為 20～30g［3］。透析 2～3h 是發生低血糖的高峰期［4］。由營養師為患者配備相當含糖量的食物，如一杯牛奶200ml（含糖量15g）+面包一個（含糖量20g）供患者在透析至2h時食用，可在一定程度上預防低血糖的發生。并讓患者隨身自備應急食物如糖果點心等含糖食物。⑥對于無癥狀低血糖高危人群應嚴密加強觀察和宣教。禁食患者因長時間空腹而能量不足；老年患者隨著病程的延長及胰島功能的缺陷，存在更明顯的血糖反向調節障礙和β受體興奮性下降［5］；而糖尿病腎病患者存在交感神經腎上腺反應缺陷等［6］，因此應警惕無癥狀低血糖。故應加強巡視，1次/15min，檢查患者身上有無出汗等現象，出現任何低血糖嫌疑立即予血糖監測，及時予以干預處理。檢查：組長定期考核護士對無癥狀低血糖的掌握情況，檢查血糖監測的落實情況及對患者的宣教情況。營養師定期檢查患者食譜的合理性。醫師定期檢查醫囑的開具情況及實施情況。處理：實施干預后，比較兩組無癥狀低血糖的發生情況及透析0h、1h、2h、3h、4h血糖值情況。且在FOCUS-PDCA模式實施過程中總結經驗和發現不足，提出整改措施，進入新的持續質量改進循環。（2）對照組：按常規護理流程，上機前評估患者的出血情況，飲食情況、增重情況及有無不適，糖尿病腎病患者透析前胰島素遵醫囑按常規量注射，透析中密切觀察患者病情變化，若出現低血糖癥狀，立即予血糖監測并通知醫師，若血糖≤3.9mmol/L，遵醫囑靜脈注射50%葡萄糖注射液40～60ml，并協助相關處理。15min后復測血糖。透析過程中患者自備方糖、巧克力、面包、牛奶等含糖食物。

1.3 評價指標 比較兩組無癥狀低血糖的發生情況及透析0h、1h、2h、3h、4h血糖情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用百分數表示，采用卡方檢驗或Fisher's確切檢驗；組間不同時間點數據分析采用重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者透析中無癥狀低血糖的發生率比較 見表2。

表2 兩組患者透析中無癥狀低血糖發生率比較（n）

2.2 兩組患者透析中不同時間點血糖水平比較 觀察組患者透析0h、1h、2h、3h、4h血糖水平均高于對照組，差異有統計意義（F=9.867，P=0.002）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點血糖水平比較（x±s）

3 討論

血液透析患者發生低血糖原因較多，如營養不良、無糖透析液的使用、胰島素蓄積、透析中小分子葡萄糖被清除而胰島素不被清除等。如果血糖下降迅速則交感神經興奮癥狀突出，表現出饑餓感、心悸、大汗、震顫等癥狀從而癥狀性低血糖被診斷；血糖下降慢者則交感神經癥狀不典型或迅速出現中樞神經受抑制，表現出無低血糖癥狀或迅速出現抽搐、嗜睡、昏迷等神經癥狀，甚至死亡。透析時發生的低血糖常是無癥狀低血糖，尤其是糖尿病腎病及老年腎衰竭患者更易發生。目前，低血糖對各臟器的危害已經被公認，然而無癥狀低血糖的隱匿性，臨床上無法及時識別實施干預，當出現血糖降低，心、腦、腎等臟器已經出現損害而不被發現得不到治療的情況下，隨著時間的延長，就會出現各臟器不可逆的損害［7］。有時無癥狀低血糖的不典型癥狀常被誤認為是過度超濾所致，通常會通過減慢血流量，降低超濾，補充生理鹽水等方法處理，從而導致容量負荷增加使血糖進一步稀釋，造成不可逆腦功能損害甚至死亡，引發嚴重醫療事件。

以往預防低血糖的措施只關注到癥狀性低血糖，未對無癥狀低血糖引起重視，FOCUS-PDCA模式全面分析透析中無癥狀低血糖發生的原因，有計劃有目的給出解決方案，嚴格實施并做出有效的評價。從對醫護人員的培訓、患者的宣教、給予患者科學的膳食指導，到糖尿病腎病患者個體化的胰島素注射方案，透析中定時監測血糖，提前給予干預措施，關注患者透析中飲食等措施均能降低透析中無癥狀低血糖的發生率。且在FOCUSPDCA模式的管理下，觀察組各時段的血糖值水平均高于對照組，差異有統計學意義。對照組患者自透析開始至透析結束血糖值呈明顯下降趨勢，但觀察組患者在透析2h至透析結束血糖值下降幅度并不大，表明FOCUSPDCA模式管理的合理性和有效性。